Tuesday, March 24, 2015

GIẢI ĐÁP BỆNH HỌC 31 - 40



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế. 







ĐÁP ÁN CÂU HỎI 31

Một bé gái 15 tuổi đến khám bệnh với mắt cá chân bị bong gân (sprained ankle), tình trạng này xảy ra vào ngày hôm trước trong lúc cô đang tập thể dục trong phòng của cô.  Bạn nhận ra rằng lâu rồi cô gái không đến khám định kỳ, do đó bạn bắt đầu kiểm tra thêm các khu vực khác ngoài mắt cá chân.  Bạn phát hiện thấy mắt cá chân của cô gái bị sưng nhẹ.  Cô gái bị sâu răng, đặc biệt ở răng cửa, đồng thời lưỡi gà (uvula) bị ngứa, đỏ và sưng.  Cô gái xem ra có phần rậm lông ở cánh tay và chân, nhưng tóc lại bị thưa.  Nhịp tim lúc nghỉ ngơi của cô gái là 60 nhịp một phút, và nhiệt độ trong miệng là 96°F (35,6oC).  Sau khi đặt thêm câu hỏi, cho thấy rằng cô gái đã bị mất kinh 6 tháng hoặc hơn (secondary amenorrhea).  Phương án nào sau đây là bước kế tiếp hợp lý nhất trong việc quản lý bệnh cho bệnh nhân này?    

1.   Xét nghiệm HIV (HIV testing)
2.   Chụp X-quang mắt cá chân (Radiograph of ankle)
3.   Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (Thyroid function panel: xét nghiệm máu kiểm tra hàm lượng các hooc môn tuyến giáp)
4.   So sánh cân nặng hiện tại và quá khứ
5.   Xét nghiệm chẩn đoán mang thai (Pregnancy testing)

Câu trả lời: 4, So sánh cân nặng hiện tại và quá khứ

Cô gái trẻ trong câu hỏi có thể có rất nhiều vấn đề, và cuối cùng tất cả mọi câu trả lời đều có thể chứng minh là hữu ích.

Tuy nhiên, bước đầu tiên là quan sát cân nặng của cô gái để so sánh với các cân nặng trước đây; các kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy cô gái bị chứng cuồng ăn (bulimia).  Các rối loạn ăn (eating disorder) đã trở nên ngày càng thịnh hành trong những năm gần đây.  Các triệu chứng của tình trạng giảm khẩu vị, giảm tiêu thụ thực phẩm, ngán mỡ, và theo đuổi ý định giảm cân có thể xuất hiện sau thời kỳ dậy thì (puberty).  Các bậc cha mẹ có thể không lưu ý đến mức độ nghiêm trọng của tình trạng xuống cân của con em cho đến khi đạt đến 10% trọng lượng cơ thể hoặc nhiều hơn, vì những cô gái ở độ tuổi này sẽ không thay quần áo trước mặt cha mẹ và bởi vì các đường nét ở mặt là những nơi cuối cùng bị ảnh hưởng.

Chứng cuồng ăn thường xuất hiện ở giữa thời kỳ vị thành niên thay vì thời gian đầu của thời kỳ vị thành niên và đặc thù bởi những khoảng thời gian ăn nhiều, thường ăn vụng và thường bao gồm một loại thức ăn nhanh có một mùi vị chẳng hạn như kem, bánh ngọt, hoặc kẹo, mặc dù cũng có thể ăn rất nhiều trong các bữa ăn chính.  Tình trạng ăn nhiều này thường dẫn đến hành động tự làm nôn mửa một cách kín đáo.

Một số trường hợp bị chứng cuồng ăn cũng sử dụng các loại thuốc nhuận tràng (laxative) và thuốc xổ (purgative).  Hậu quả về mặt thể chất của chứng cuồng ăn bao gồm giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varix) và xuất huyết; sâu răng, đặc biệt ở các răng cửa (vì men răng tiếp xúc với axit HCL của dạ dày).

Các hậu quả về thể chất của chứng chán ăn (anorexia) bao gồm xuống cân nghiêm trọng (25 – 30% trọng lượng cơ thể hoặc nhiều hơn), mất nước, rậm lông ở mặt và cánh tay, rụng tóc, nhịp tim chậm (bradycardia), các vấn đề truyền dẫn ở tim, giảm hiệu suất tim (reduced cardiac output), giảm thân nhiệt (hypothermia), suy giảm chức năng thận, các hiệu ứng thiếu dinh dưỡng (bao gồm bệnh thiếu vitamin), mất kinh nguyên phát hoặc thứ phát (primary or secondary amenorrhea), và loãng xương (osteoporosis).  Tỷ lệ tử vong cao trong các trường hợp kháng điều trị đã được báo cáo.

Yếu tố tâm lý của các rối loạn này không phải là đơn nhất.  Một số bệnh nhân bị chán ăn có một rối loạn ám ảnh cưỡng chế hoặc rối loạn tính cách chú ý đến vẻ đẹp của bản thân (narcissistic personality disorder), một số trường hợp bị chứng loạn thần kinh giới hạn (borderline psychotic), và một số bị trầm cảm.  Các bệnh nhân bị chứng cuồng ăn bị trầm cảm nghiêm trọng.  Những bệnh nhân bị các rối loạn ăn có những cảm giác vừa yêu vừa ghét thái quá đối với cha mẹ, đặc biệt là các bà mẹ, và từ đó kích thích hành vi vừa yêu vừa ghét nghiêm trọng ở các bậc cha mẹ.

Trị liệu bao gồm sửa đổi hành vi (behavior modification) để đối phó với hành vi ăn theo bản chất, trị liệu gia đình (family therapy), và trị liệu nhóm hoặc cá nhân.  Thuốc Imipramine, khi được sử dụng thích hợp, là một phương pháp điều trị hỗ trợ (adjunct treatment) cho tình trạng bệnh lý này.  Trong các trường hợp xuống cân hoặc ói mửa gây nguy hiểm đến tính mạng, nhập viện để hạn chế tự do, khôi phục sự cân bằng sinh lý, và cung cấp một môi trường ăn uống được kiểm soát có thể được chỉ định. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 32

Một bé trai 3 tuổi, được đưa đến khoa cấp cứu với một mắt bị sưng.  Bé trai này vẫn khỏe mạnh cho đến cách đó 3 ngày, lúc đó bé trai phát sinh các triệu chứng bị nhiễm trùng đường hô hấp trên (upper respiratory infection), tình trạng này càng lúc càng trở xấu.  Vào đêm trước khi nhập viện, bé trai được báo cáo có thân nhiệt là 39,6°C (103,3°F).  Trong khi kiểm tra, bạn phát hiện rằng bé trai này bị sưng mô kết mạc xung quanh giác mạc (chemosis), giảm phạm vi chuyển động của mắt, và giảm thị lực (visual acuity).  Trường hợp nào sau đây là chẩn đoán của bạn cho bệnh nhân này? 

1.   U võng mạc ác tính (Retinoblastoma)
2.   Viêm mô liên kết quanh ổ mắt (Periorbital cellulitis)
3.   Tăng nhãn áp (Glaucoma)
4.   Viêm mô liên kết ổ mắt (Orbital cellulitis)
5.   Chứng nhược cơ nghiêm trọng (Myasthenia gravis)

Câu trả lời: 4, Viêm mô liên kết ổ mắt

Sự xuất hiện của tình trạng lồi mắt (proptosis), đau nhức, phù kết mạc (edema of the conjunctiva), chứng liệt cơ mắt (ophthalmoplegia), và giảm hoặc mất thị lực giúp xác định sự khác biệt giữa viêm mô liên kết ổ mắt (orbital cellulitis) và viêm mô liên kết quanh ổ mắt (periorbital hoặc preseptal cellulitis).  Trong trường hợp viêm mô liên kết quanh ổ mắt, cầu mắt có phạm vi chuyển động toàn diện, và thị lực không bị suy giảm.  Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng viêm mô liên kết ổ mắt ở trẻ em là do nhiễm trùng ở các xoang gần khoang mũi (paranasal sinus).  Hình chụp CT của ổ mắt được chỉ định để xác định mức độ liên quan đến ổ mắt, và nhu cầu giải phẫu can thiệp để dẫn lưu các xoang bị nhiễm, các trường hợp tụ mủ ổ mắt (orbital abscess), hoặc các trường hợp tụ mủ dưới màng xương (subperiosteal abscess). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 33

Một người đàn ông 75 tuổi, có sức khỏe bình thường, lưu ý có những vấn đề về vận động ngày càng trở xấu trong 4 tháng qua.  Ông đặc biệt gặp khó khăn trong việc rời khỏi ghế thấp và bệ xí (toilet).  Người đàn ông này có nhiều khả năng gặp phải một trong những vấn đề nào sau đây?

1.   Chuyển động nhanh ở ngón tay kém (Poor fine finger movements)
2.   Liên động luân phiên kém (Poor rapid alternating movements)
3.   Nhược cơ xa (Distal muscle weakness: nhược cơ xa trục giữa cơ thể)
4.   Nhược cơ gần (Proximal muscle weakness: nhược cơ gần trục giữa cơ thể)
5.   Mất chức năng vận động chi dưới (Gait apraxia)

Câu trả lời: 4, Nhược cơ gần (Proximal muscle weakness: nhược cơ gần trục giữa cơ thể)

Với các bệnh cơ nguyên phát (primary muscle disease), chẳng hạn như viêm đa cơ (polymyositis), tình trạng yếu nhược thường phát triển ở các nhóm cơ gần nhiều hơn so với các nhóm cơ xa.  Điều này có nghĩa là tình trạng yếu nhược sẽ xuất hiện rõ ràng nhất ở các cơ đai hông (hip girdle) và cơ đai vai (shoulder girdle).  Đai hông thường bị ảnh hưởng trước đai vai.  Để rời khỏi ghế thấp, bệnh nhân có thể dùng cả hai tay vịn vào để đứng lên.

Những người bị yếu nhược có tính phổ quát hơn hoặc bị các rối loạn về khả năng phối hợp sẽ ít có khả năng báo cáo bị các vấn đề khó khăn trong việc đứng lên từ vị trí ngồi.  Liên động luân phiên kém (poor rapid alternating movement) và chuyển động nhanh ở ngón tay kém (poor fine finger movement) thường phát triển khi khả năng phối hợp bị suy giảm, do tổn thương tiểu não (cerebellar damage).  Với tình trạng nhược chi nghiêm trọng, các bệnh nhân cũng sẽ có các kết quả kiểm tra chức năng kém.  Với tình trạng nhược cơ gần, bệnh nhân thường sẽ thực hiện khá tốt các kiểm tra này về khả năng phối hợp chi xa (distal limb coordination). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 34

Một phụ nữ 42 tuổi bị đụng vào một cột điện khi bà đang lái xe ở tốc độ 50 mph (80 km/h).  Đầu của bà bị va vào kính chắn gió của xe.  Người phụ nữ này có rất nhiều khả năng bị xuất huyết nội sọ (intracranial hemorrhage) trong cấu trúc nào sau đây?

1.   Thùy chẩm (Occipital lobe)
2.   Đồi não (Thalamus)
3.   Lớp vỏ ngoài của chất xám trong nhân dạng thấu kính (Putamen)
4.   Thùy đỉnh (Parietal lobe)
5.   Thùy thái dương (Temporal lobe)

Câu trả lời: 5, Thùy thái dương (Temporal lobe)

Các thùy thái dương và các thùy trán dưới (inferior frontal lobe) thường dính líu đến các thương tổn não do chấn thương.  Chuyển động về phía trước do quán tính của não ở trong hộp sọ, mà đã giảm tốc đột ngột khi bị va chạm, dẫn đến hiện tượng các cấu trúc não trước này đập mạnh vào mặt trong của hộp sọ, làm cho các khu vực này bị giập.  Các bề mặt nhám của đĩa xương sàng (cribriform plate) và hố sọ giữa (middle cranial fossa) cũng gây ra thương tổn ở các vị trí này.  Các thương tổn này được gọi là thương tổn trực vị (coup injury) vì não bị đập mạnh một cách trực tiếp.

Thương tổn dội đối vị (contrecoup injury) cũng có thể xảy ra ở vị trí đối diện của não (thường là các thùy chẩm) khi có chuyển động bật lại vào trong phần hộp sọ nằm đè trên ở đó.  Tổn thương đến thùy thái dương có thể tạo ra các triệu chứng và các dấu hiệu do sự đè nén của các cấu trúc não lân cận.  Khi một khối tụ máu lan rộng, tình trạng thoát vị cấu trúc móc hồi hải mã (uncal herniation) có thể làm cho cấu trúc này chèn ép thân não (brainstem).  Các thương tổn ít nghiêm trọng hơn có thể gây xáo trộn trí nhớ hoặc thậm chí ảnh hưởng đến khả năng hiểu được ngôn ngữ.  Khu vực Wernicke (Wernicke’s area), rất quan trọng đối với khả năng lĩnh hội ngôn ngữ, nằm khá xa ở phía sau của thùy thái dương nên có thể tránh khỏi bị tổn thương trong đa số các trường hợp chấn thương đầu ở phía trước. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 35

Một phụ nữ 20 tuổi, mang thai lần 1, ở tuần thứ 32, đến khám thai định kỳ.  Cô không có bất kỳ tình trạng bệnh lý nào.  Huyết áp của cô là 150/96, và kết quả kiểm tra nước tiểu bằng que thăm (urine dip) cho thấy hàm lượng protein là 1+ (ghi chú: trace = 5-20 mg/dL; 1+ = 30 mg/dL; 2+ = 100 mg/dL; 3+ = 300 mg/dL; 4+ = trên 2000 mg/dL).  Cô than phiền bị nhức đầu thường xuyên và bị thay đổi thị lực mà không thuyên giảm sau khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc giảm đau.  Bệnh nhân này đã được chuyển đến bệnh viện để kiểm tra thêm.  Tại bệnh viện, huyết áp của cô là 158/98 và cô được lưu ý bị tình trạng co cứng giật rung (tonic-clonic seizure).  Trị liệu nào sau đây được chỉ định trong việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân này?

1.   Aspirin liều lượng thấp (Low-dose aspirin)
2.   Dilantin (phenytoin)
3.   Trị liệu chống tăng huyết áp (Antihypertensive therapy)
4.   Magnesium sulfate
5.   Sinh mổ (Cesarean delivery)

Câu trả lời: 4, Magnesium sulfate

Bệnh nhân này bị chứng sản giật (eclampsia).  Cô cần được sinh con.  Magnesium sulfate được cho sử dụng để phòng co giật.  Trị liệu chống tăng huyết áp thường được tiến hành trong trường hợp huyết áp tâm thu > 160 hoặc huyết áp tâm trương > 110.

Tiền sản giật (preeclampsia) là một hội chứng của tình trạng tăng huyết áp và protein niệu (proteinuria: nước tiểu chứa protein) mà có thể liên quan đến các dấu hiệu và các triệu chứng khác, chẳng hạn như nhiễu loạn thị lực (visual disturbance), nhức đầu, đau thượng vị (epigastric pain), và các kết quả xét nghiệm bất thường, chẳng hạn như chứng tiêu máu (hemolysis), tăng men gan (elevated liver enzyme), và giảm tiểu huyết cầu (hội chứng HELLP).  Tiêu chuẩn cho việc chẩn đoán chứng tiền sản giật bao gồm huyết áp tâm thu 140 mmHg hoặc hơn hoặc huyết áp tâm trương 90 mmHg hoặc hơn xảy ra sau 20 tuần mang thai ở người phụ nữ trước đây có huyết áp bình thường.  Hiện tượng nước tiểu chứa protein được định nghĩa là nước tiểu đào thải 300 mg hoặc cao hơn trong một mẫu nước tiểu trong vòng 24 giờ.

Kết quả chẩn đoán bị chứng tiền sản giật nghiêm trọng nếu có một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau đây: huyết áp tâm thu 160 mmHg hoặc cao hơn, hoặc huyết áp tâm trương 110 mmHg hoặc cao hơn, protein niệu là 5g hoặc nhiều hơn trong mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc 3+ hoặc lớn hơn trong các mẫu nước tiểu thử ngẫu nhiên, giảm niệu (oliguria) dưới 500 mL trong 24 giờ, nhiễu loạn thị lực hoặc não, phù phổi (pulmonary edema) hoặc da xanh tím (cyanosis), đau thượng vị hoặc phần tư trên bên phải ở vùng bụng, chức năng gan bị suy giảm, giảm tiểu huyết cầu (thrombocytopenia), hoặc thai nhi giảm tăng trưởng.

Tỷ lệ mắc chứng tiền sản giật là 5 – 8% và xảy ra chủ yếu ở những trường hợp mang thai đầu tiên.  Các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp mãn tính, tiểu đường tiền mang thai (pregestational diabetes), mang thai song sinh hoặc nhiều hơn (multifetal gestations), bệnh mạch máu hoặc mô liên kết, bệnh thận, hội chứng kháng photpholipit (antiphospholipid syndrome: hệ miễn dịch của cơ thể tấn công lầm một số protein bình thường trong máu), béo phì, cao tuổi, và là người Mỹ gốc Châu Phi.

Chứng sản giật là sự hiện diện của các cơn co cứng giật rung mới ở người phụ nữ bị tiền sản giật.  Những phụ nữ bị sản giật phải được bình ổn nhanh; magnesium sulfate phải được bắt đầu cho sử dụng để ngăn ngừa các cơn co giật tiếp theo; và trị liệu chống tăng huyết áp phải được sử dụng để kiểm soát huyết áp.  Bệnh nhân này phải cho sinh đẻ đúng thời điểm, và phương pháp sinh đẻ phải tùy thuộc vào các yếu tố như tuổi thai (gestational age: tuổi thai bình thường là 38 – 42 tuần), biểu hiện của thai nhi, và kiểm tra cổ tử cung.  Sinh mổ (cesarean delivery) không phải lúc nào cũng cần thiết.

Magnesium sulfate đã được chứng minh trong các thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên (randomized control trial) là có hiệu quả hơn phenytoin hoặc diazepam trong việc ngăn chặn các cơn co giật.

Aspirin liều lượng thấp và việc bổ sung canxi vẫn chưa được chứng minh có lợi trong việc ngăn ngừa chứng tiền sản giật. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 36

Một bệnh nhân với bệnh đa xơ cứng (multiple sclerosis) bị nhược chân (leg weakness) càng lúc càng trở xấu.  Bệnh nhân này bị co cứng (spasm) nghiêm trọng ở hai bên chân, và càng trở nên không thể đi bộ được vì tình trạng này.  Trị liệu nào sau đây là chọn lựa điều trị hệ thống hợp lý cho bệnh nhân này?

1.   Cyclophosphamide
2.   Baclofen
3.   Gabapentin
4.   Amitriptyline hydrochloride
5.   Propranolol

Câu trả lời: 2, Baclofen

Baclofen là một loại thuốc chống co thắt (antispasmodic agent) mà có thể được sử dụng trong trường hợp bệnh đa xơ cứng.  Các loại thuốc khác có thể được sử dụng bao gồm tiazidine hoặc benzodiazepine. 

Thuốc cyclophosphamide được sử dụng riêng lẻ hoặc phối hợp với các loại thuốc khác để điều trị u lymphô Hodgkin (Hodgkin’s disease) và u lymphô không phải Hodgkin (non-Hodgkin’s lymphoma: dạng ung thư bắt đầu ở một loại bạch cầu có chức năng chống nhiễm trùng); u lymphô tế bào T ở da (cutaneous T-cell lymphoma: một nhóm các bệnh ung thư của hệ miễn dịch mà đầu tiên xuất hiện như các tình trạng phát ban ở da); bệnh u tủy (multiple myeloma: một dạng ung thư tủy xương); và một số dạng bênh bạch cầu (ung thư bạch cầu), bao gồm tăng tế bào lymphô mãn tính (chronic lymphocytic leukemia - CLL), bệnh tăng bạch cầu tủy xương (chronic myelogenous leukemia – CML), bệnh bạch cầu dạng tủy cấp tính (acute myeloid leukemia – AML, ANLL), và bệnh nguyên bào lymphô cấp tính (acute lymphoblastic leukemia  - ALL).  Thuốc này còn được dùng để điều trị u nguyên bào võng mạc (retinoblastoma: ung thư ở mắt), u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma: một dạng ung thư bắt đầu ở các tế bào thần kinh và chủ yếu xảy ra ở trẻ em), ung thư buồng trứng (ovarian cancer: ưng thư bắt đầu ở cơ quan sinh sản của phụ nữ, đây là nơi trứng được hình thành), và ung thư vú (breast cancer).  Cyclophosphamide còn được sử dụng để điều trị hội chứng thận (nephrotic syndrome: căn bệnh do thận bị tổn thương) ở các trẻ em mà căn bệnh này không cải thiện, trở xấu hơn, hoặc tái phát sau khi sử dụng các loại thuốc khác hoặc ở các trẻ em gặp phải các phản ứng phụ nghiêm trọng với các loại thuốc khác.  Cyclophosphamide thuộc một nhóm thuốc có tên là alkyl hóa (alkylating agent).

Gabapentin được sử dụng để giúp kiểm soát một số dạng co giật (seizure) ở những người bị động kinh (epilepsy).  Thuốc này cũng được sử dụng để giúp giảm đau thần kinh hậu herpes (postherpetic neuralgia – PHN: cảm giác đau rát, như bị đâm mà có thể kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm sau khi bị bệnh giời leo).  Các viên nén tác dụng dài hạn (Horizant) được sử dụng để điều trị hội chứng chân không nghỉ (restless legs syndrome – RLS: một tình trạng bệnh lý gây khó chịu ở chân mà khiến cho chân luôn cử động, đặc biệt vào buổi tối khi ngồi hoặc nằm).  Gabapentin thuộc một nhóm thuốc có tên là chống co giật (anticonvulsant).  Thuốc này điều trị các trường hợp co giật bằng cách giảm sự kích thích bất thường ở não.  Gabapentin giúp giảm sự đau nhức của tình trạng đau thần kinh hậu herpes (PHN) bằng cách thay đổi cách thức cơ thể cảm nhận cơn đau. 

Amitriptyline được sử dụng để điều trị các triệu chứng trầm cảm.  Amitriptyline thuộc nhóm thuốc có tên là thuốc chống trầm cảm tricyclic (tricyclic antidepressant).  Thuốc này có tác dụng làm tăng số lượng một số hợp chất tự nhiên trong não cần thiết để duy trì sự cân bằng về thần kinh.

Propranolol được sử dụng để điều trị chứng tăng huyết áp, loạn nhịp tim, bệnh tim, u bào tối (pheochromocytoma: khối u trên một tuyến nhỏ gần thận), và một số dạng rung cơ thể (tremor).  Thuốc này cũng được dùng để ngăn ngừa chứng đau thắt ngực (angina) và các cơn đau nửa đầu (migraine headache).  Propranolol cũng được sử dụng để cải thiện khả năng sống sót sau khi bị nhồi máu cơ tim.  Propranolol thuộc một nhóm thuốc có tên là thuốc chặn beta (beta blocker).  Thuốc này có tác dụng làm thư giãn các mạch và làm chậm nhịp tim để cải thiện tuần hoàn máu và giảm huyết áp. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 37

Một thiếu niên 17 tuổi than phiền bị sưng các tuyến ở cổ và vùng háng trong vòng 6 tháng qua và ho nhiều trong 2 tuần trước.  Bệnh nhân này cũng báo cáo thỉnh thoảng bị sốt, đặc biệt vào ban đêm, và có lẽ bị giảm cân.  Khi kiểm tra, bạn lưu ý rằng bệnh nhân này nổi hạch (chạm vào không đau) ở cổ (cervical node), ở trên xương đòn (supraclavicular node), ở nách (axillary node), ở háng (inguinal node), không có tình trạng to gan lách (hepatosplenomegaly), ngoài ra thì bệnh nhân này xem ra khá khỏe mạnh.  Phương pháp nào sau đây sẽ là bước hợp lý kế tiếp?

1.   Sinh thiết hạch (Biopsy of a node)
2.   Phép đếm máu toàn diện (complete blood count) và phép đếm máu riêng lẻ (differential blood count)
3.   Thử các loại thuốc kháng lao (anti-tuberculous drugs)
4.   Chụp X-quang ngực (Chest radiograph)
5.   Xét nghiệm máu phát hiện bệnh mèo cào (Cat-scratch titers)

Câu trả lời: 4, Chụp X-quang ngực

Bệnh nhân trong câu hỏi này, đặc biệt với các phát hiện ở phổi, có thể có bệnh Hodgkin (Hodgkin disease: một dạng u lymphô, một dạng ung thư bạch cầu, được đặt tên của bác sĩ Thomas Hodgkin, người đầu tiên phát hiện ra chứng bệnh này).  Ở các nước kém phát triển, tỷ lệ mắc bệnh Hodgkin cao nhất là ở các trẻ em dưới 10 tuổi; tuy nhiên, ở những nước đã phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở thời kỳ cuối vị thành niên và thời kỳ đầu thành niên.  Các triệu chứng hệ thống của bệnh Hodgkin bao gồm sốt, chảy mồ hôi vào ban đêm, khó ở trong người (malaise), xuống cân, và ngứa (pruritus).  Mặc dù sinh thiết hạch có thể chứng minh là cần thiết, nhưng bước đầu tiên phải bao gồm chụp X-quang, nhờ đó có thể cho thấy khối u ở trung thất (mediastinal mass) bị nghi ngờ là bệnh Hodgkin.  Tùy thuộc vào các kết quả chụp X-quang, sinh thiết hạch có thể được chỉ định, đặc biệt nếu có nguy cơ cao bị bệnh Hodgkin (hoặc khối u ác tính khác).

Kiểm tra bệnh lao ở da (tuberculosis skin test) có thể được chỉ định, nhưng việc thử dùng thuốc kháng lao nếu không chụp X-quang ngực, không có kết quả thử nghiệm da với dẫn xuất protein tinh khiết (purified protein derivative – PPD) dương tính, hoặc các đánh giá chẩn đoán khác cho thấy có bệnh lao được xem là tắc trách.  Đối với bệnh Hodgkin, phép đếm máu toàn bộ (complete blood count – CBC) không mang tính chẩn đoán, nhưng có thể cho thấy các phát hiện bị chứng thiếu máu, chứng giảm bạch cầu trung tính (neutropenia), hoặc chứng giảm tiểu huyết cầu (thrombocytopenia); chúng rất có lợi cho tiến trình xác định giai đoạn sau khi chẩn đoán đã được chứng thực bằng sinh thiết.  Sự than phiền của bệnh nhân với các nhóm hạch bị sưng không có khả năng liên quan đến bệnh mèo cào (cat-scratch). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 38

Một phụ nữ 28 tuổi đến khám bác sĩ gia đình với than phiền chính là trạng thái chán nản.  Bệnh nhân cũng cho biết rằng cô cũng ngủ nhiều hơn bình thường – lên đến 14 giờ mỗi đêm – nhưng không cảm thấy ngủ đủ giấc và than phiền rằng cô thường cảm thấy mệt mỏi và đuối sức.  Cô đã tăng 14 lb (khoảng 6kg) trong tháng trước, đây là điều mà cô cảm thấy rất không hài lòng, nhưng cô nói rằng dường như cô rất thèm chất ngọt và do đó không thể tránh khỏi bị tăng cân.  Chẩn đoán nào sau đây là phù hợp nhất?

1.   Rối loạn trạng thái do một tình trạng bệnh lý thông thường gây ra
2.   Rối loạn trạng thái do hóa chất gây ra
3.   Rối loạn trạng thái thay đổi chu kỳ (Cyclothymia)
4.   Rối loạn trầm cảm theo mùa (Seasonal affective disorder)
5.   Trầm cảm mãn tính nhẹ (Dysthymic disorder: rối loạn khí sắc)

Câu trả lời: 4, Rối loạn trầm cảm theo mùa (Seasonal affective disorder)

Các bệnh nhân với rối loạn trầm cảm theo mùa (seasonal affective disorder - SAD) thường có những biểu hiện giống như tình trạng của bệnh nhân này.  Các bệnh nhân thường có các dấu hiệu và các triệu chứng điển hình theo mùa, thường xảy ra nhất vào mùa đông, với các triệu chứng sẽ giảm bớt vào mùa xuân.  Ngủ nhiều (hypersomnia) và tăng khẩu vị (hyperphagia) – là dấu hiệu không điển hình của chứng trầm cảm – thường được nhìn thấy ở các bệnh nhân bị rối loạn này.  Trị liệu nhẹ và sử dụng các loại thuốc tạo phóng thích serotonin (serotonergic agent: thường là các loại thuốc ức chế tái hấp thụ serotonin chọn lọc [selective serotonin reuptake inhibitors]) là những chọn lựa điều trị cho rối loạn này. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 39

Một thanh niên 25 tuổi đến khám bác sĩ chuyên khoa tâm thần (psychiatrist) với than phiền bị trạng thái chán nản trong vòng 1 tháng nay.  Mẹ của bệnh nhân này, rất gần gũi với anh, đã qua đời cách đây 1 tháng, kể từ lúc đó anh cảm thấy rất buồn và thường khóc rất nhiều.  Bệnh nhân này cảm thấy rất khó tập trung vào mọi việc, xuống 3 lbs (1,4 kg), và ngủ không ngon vào ban đêm.  Chẩn đoán nào sau đây là có nhiều khả năng nhất?

1.   Trầm cảm lâm sàng (Major depression hoặc clinical depression)
2.   Trầm cảm mãn tính (Dysthymia)
3.   Rối loạn căng thẳng hậu chấn thương (Posttraumatic stress disorder)
4.   Rối loạn điều chỉnh (Adjustment disorder)
5.   Tình trạng mất người thân không biến chứng (Uncomplicated bereavement)

Câu trả lời: 5, Tình trạng mất người thân không biến chứng (Uncomplicated bereavement)

Tình trạng mất người thân yêu thường được đi kèm bởi các triệu chứng có tính chất gợi lại của chứng trầm cảm lâm sàng (major depression), chẳng hạn như buồn chán, khóc lóc, mất ngủ (insomnia), chán ăn và xuống cân.  Nếu các triệu chứng này không kéo dài quá 2 tháng sau khi người thân yêu qua đời, thì chúng được xem là sự biểu hiện bình thường của tình trạng mất người thân (bereavement).

Chẩn đoán bị trầm cảm lâm sàng trong các trường hợp này đòi hỏi sự hiện diện của tình trạng suy giảm chức năng rõ rệt, những ám ảnh tội lỗi không thực hoặc cảm giác vô dụng, có ý nghĩ tự tử (suicidal ideation), thiểu năng tâm thần vận động (psychomotor retardation) rõ rệt, và các triệu chứng loạn thần kinh. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 40

Hai tuần sau khi bị một hội chứng do virut gây ra, một bé 2 tuổi phát sinh vết thâm tím (bruising) và các đốm xuất huyết lan rộng (generalized petechiae), nổi bật ở hai chân.  Không có dấu hiệu bị to gan lách (hepatosplenomegaly) hoặc sưng hạch bạch huyết.  Kết quả kiểm tra không có gì nổi bật.  Xét nghiệm cho thấy bệnh nhân này có hàm lượng hemoglobin, hematocrit, kết quả đếm bạch cầu và các loại huyết cầu bình thường.  Xét nghiệm đếm tiểu huyết cầu là 15000/µL.  Chẩn đoán nào sau đây là có nhiều khả năng nhất?

1.   Bệnh von Willebrand (von Willebrand disease)
2.   Bệnh bạch cầu cấp tính (Acute leukemia)
3.   Ban xuất huyết giảm tiểu cầu (miễn dịch) tự phát (Idiopathic [immune] thrombocytopenic purpura)
4.   Chứng thiếu máu không tái tạo (Aplastic anemia)
5.   Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura)

Câu trả lời: 3, Ban xuất huyết giảm tiểu cầu (miễn dịch) tự phát (Idiopathic [immune] thrombocytopenic purpura)

Ở trẻ em, ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch hoặc tự phát (Idiopathic [immune] thrombocytopenic purpura - ITP) là một dạng phổ biến nhất của rối loạn ban xuất huyết giảm tiểu cầu.  Trong đa số trường hợp, có thể xuất hiện tình trạng nhiễm virut trước.

Không có kiểm tra chẩn đoán nào giúp xác định căn bệnh này; việc loại trừ các chứng bệnh khác được liệt kê trong câu hỏi này là rất cần thiết.  Đối với chứng bệnh này, tiểu huyết cầu thường có số đo thấp hơn 20 000/µL, nhưng các xét nghiệm khác cho ra các kết quả (về cơ bản) là bình thường, bao gồm hút tủy xương (bone marrow aspiration), nếu được thực hiện.  Đối với rối loạn ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, các tiểu huyết cầu bị cách ly và bị tiêu diệt ở lá lách bởi hệ thống lưới nội mô (reticuloendothelial system – RES), hệ thống này liên lết với các kháng thể self-immunoglobulin bám vào tiểu huyết cầu.

Phương pháp điều trị cho rối loạn ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP) bao gồm việc quan sát và/hoặc sử dụng gamma globulin và các loại thuốc steroid.  Thủ thuật cắt bỏ lá lách (splenectomy) chỉ dành cho những trường hợp bệnh mãn tính và nghiêm trọng nhất.  Truyền vào tĩnh mạch gamma globulin từ bên ngoài có thể có tác dụng bão hòa kháng thể self-immunoglobulin liên kết tiểu cầu ở các vị trí liên kết RES.

Chứng thiếu máu không tái tạo (aplastic anemia) không có khả năng xảy ra nếu các tế bào phát triển trong các mẫu cấy mô khác tỏ ra bình thường.

Bệnh Von Willebrand có thể được dự đoán xuất hiện với hiện tượng chảy máu và không chỉ là các vết thâm tím.

Bệnh bạch cầu cấp tính (acute leukemia) thường không có khả năng xuất hiện chỉ với chứng giảm tiểu cầu.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (thrombotic thrombocytopenic purpura) hiếm khi xảy ra ở trẻ em. (Trở về đầu trang)