Tuesday, April 28, 2015

GIẢI ĐÁP BỆNH HỌC 71 - 80



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế. 






ĐÁP ÁN CÂU HỎI 71

Một thiếu niên 18 tuổi phát triển chứng chán ăn (anorexia), chứng khát nhiều (polydipsia), và đi tiểu nhiều (polyuria), nôn mửa (vomit), và xuất hiện những cơn sốt không thể giải thích.  Đánh giá xét nghiệm cho thấy glucoza niệu (glucosuria: sự xuất hiện một số lượng đường không bình thường trong nước tiểu), nhưng nồng độ huyết đường bình thường, độ pH nước tiểu cao bất thường với sự hiện diện của tình trạng nhiễm axit chuyển hóa tăng ion clorua trong máu ở mức vừa (moderate serum hyperchloremic metabolic acidosis), và chứng albumin niệu (albuminuria: albumin hiện diện trong nước tiểu) nhẹ với nồng độ albumin và protein trong máu bình thường.  Loại thuốc nào đã được sử dụng có nhiều khả năng nhất gây ra các triệu chứng này?

1.   Penicillamine
2.   Lithium
3.   Tetracycline quá hạn sử dụng (Outdated tetracycline)
4.   Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)
5.   Các loại kháng sinh Sulfonamide

Câu trả lời: 3, Tetracycline quá hạn sử dụng (Outdated tetracycline)

Các phát hiện không cụ thể về chứng chán ăn, chứng khát nhiều và đi tiểu nhiều, nôn mửa, và các cơn sốt không thể giải thích, cùng với các rối loạn về glucoza niệu được xác định bởi xét nghiệm nhưng có mức huyết đường bình thường, độ pH nước tiểu cao bất thường với sự hiện diện của tình trạng nhiễm axit chuyển hóa tăng ion clorua trong máu ở mức vừa (moderate serum hyperchloremic metabolic acidosis), và chứng albumin niệu (albuminuria: albumin hiện diện trong nước tiểu) nhẹ với nồng độ albumin và protein trong máu bình thường, cho thấy bị hội chứng Fanconi (Fanconi syndrome: rối loạn chức năng tiểu quản thận đầu gần [proximal tubular dysfunction]).  Một số tác nhân có thể gây ra hội chứng này, bao gồm gentamicin (hoặc các loại aminoglycoside khác), tetracycline quá hạn sử dụng, cephalothin, cidofovir, valproicacid, streptozocin, 6-mercaptopurine, azathioprine, cisplatin, ifosfamide, các kim loại nặng (e.g., chì, thủy ngân, cadmium, uranium, platinum), paraquat, axit maleic, and nghiện hít hóa chất (toluene).  Các tác nhân khác được liệt kê cũng có thể gây hại cho thận.  Cơ chế hoạt động của các tác nhân này là thông qua rối loạn chết hoại tiểu quản cấp tính (acute tubular necrosis), thay đổi tuần hoàn máu thận, tắc nghẽn nội tiểu quản (intratubular obstruction), hoặc các phản ứng dị ứng bên trong thận.  Một số tác hại trong số này có thể được loại trừ hoặc giảm bớt bằng cách loại bỏ các tác nhân gây bệnh.  Hội chứng hư thận (nephrotic syndrome) được xem có liên quan tới penicillamine; lithium có thể gây ra nhiễm axit ống thận (renal tubular acidosis) và bệnh tiểu đường do rối loạn thận (nephrogenic diabetes insipidus); các loại thuốc kháng viêm không steroid NSAID có thể gây ra hội chứng hư thận hoặc viêm thận kẽ (interstitial nephritis); các loại sulfonamide có thể liên quan đến viêm mạch (vasculitis) và viêm thận (nephritis). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 72

Một người đàn ông 63 tuổi xuất hiện với tình trạng khó thở gia tăng và chứng thiếu máu tan huyết (hemolytic anemia) đã vài tháng sau khi thay van hai lá (mitral valve).  Siêu âm tim đồ qua ngực (transthoracic echocardiogram) đã được tiến hành và cho thấy bệnh nhân có van hai lá nhân tạo sinh học (bioprosthetic mitral valve) và bị tình trạng hở van hai lá (mitral regurgitation); tuy nhiên, tình trạng này không thể được khoanh vùng hoặc định lượng một cách rõ rệt.  Bệnh nhân đã được kiểm tra đánh giá thêm sử dụng phương pháp siêu âm tim ký qua thực quản (transesophageal echocardiography - TEE), và cho thấy tình trạng hở cận van hai lá (mitral paravalvular leak – PVL) (Xem hình).

Vị trí tình trạng hở cận van hai lá (PVL) là ở đâu (bạn sẽ nói gì với bác sĩ giải phẫu/chuyên gia can thiệp)?

1.   Ở mặt sau của van hai lá
2.   Ở mặt bên của van hai lá
3.   Ở mặt trước và bên của van hai lá
4.   Ở mặt giữa của van hai lá

Câu trả lời: 4, ở mặt giữa của van hai lá

Thông thường, khi nói đến các thương tổn được xác định ở van hai lá (mitral valve) hoặc xung quanh đó, các chuyên gia thường sử dụng “hình chiếu phẫu thuật – surgical view” của van hai lá cho việc đưa ra thuật ngữ đồng bộ và cách diễn giải thích hợp.  Trong hình này, van hai lá được nhìn “trực diện – en face” từ tâm nhĩ trái như bác sĩ giải phẫu thường quan sát nó khi mở tâm nhĩ trái của bệnh nhân đang nằm ở một tư thế hơi nghiêng sang bên trái.

Trong lúc nhìn vào van hai lá từ góc cạnh này và sử dụng “mặt đồng hồ” để tham chiếu, van động mạch chủ (aortic valve) được nhìn thấy nằm ở phía trước van hai lá ở vị trí 12 giờ và túi nhĩ trái (left atrial appendage: nằm ở phần trên của tâm nhĩ trái, có hình dạng giống lỗ tai) được nhìn thấy ở vị trí 9 giờ (Hình 2A).  Sử dụng phương pháp siêu âm tim ký qua thực quản 3 D real time (real time 3-dimensional transesophageal echocardiography – RT3D TEE) cho phép bác sĩ giải phẫu thu được hình chụp chính xác này, nhờ đó giúp xác định vị trí chính xác của bất kỳ khu vực bị hở cận van hai lá (PVL) nào.  Mặc dù các khu vực bị hở cận van hai lá có thể được nhìn thấy như một chỗ khuyết tật xung quanh van hai lá nhân tạo sinh học (hình 2B), nhưng vấn đề quan trọng là xác định rõ sự hiện diện của dòng chảy qua chỗ khuyết tật này để chứng thực rằng đó thực sự là khu vực bị hở cận van hai lá (Hình 2C) thay vì chỉ là một sóng điện tim bị mất tín hiệu tạm thời (drop out artifact). 

Ở bệnh nhân này, tình trạng hở van tim được nhìn thấy một cách rõ rệt ở vị trí 4 giờ.  Điều đáng chú ý là, phương pháp siêu âm tim ký qua thực quản 2 D (2-dimensional TEE) cũng có thể được sử dụng để khoanh vùng chỗ khuyết tật; ở bệnh nhân này, tình trạng hở van tim được nhìn thấy ở trung tâm với góc nhìn 35o (Hình 1A), và ở phía sau theo hướng trung tâm với góc nhìn 90o khoanh vùng chỗ hở vào phần tư từ 3 – 6 giờ.  Sử dụng phương pháp RT3D TEE với/và không với phương pháp siêu âm Doppler màu (color Doppler ultrasound) cho phép khoanh vùng chỗ hở chính xác hơn ở vị trí 4 giờ (Hình 1C).

Biết được các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn của bệnh nhân và phẫu thuật mở tim gần đây, quyết định đã được đưa ra để tiến hành điều chỉnh tình trạng hở cận van hai lá qua da của bệnh nhân này (Hình 3).  Tiến trình được thực hiện dưới sự hướng dẫn của phương pháp soi huỳnh quang và siêu âm tim ký qua thực quản 3 D real time.

Tiếp cận với tim bên trái được tiến hành qua một lối vào tĩnh mạch trung tâm và một lỗ châm xuyên vách ngăn.  Tuy nhiên, những cố gắng đi qua chỗ hở cận van hai lá đã không thành công.  Sau đó, lỗ châm xuyên vách ngăn được thực hiện và đã vượt qua được chỗ hở cận van hai lá từ hướng tiếp cận này (Hình 3A).  Các dụng cụ đóng van được đưa vào vị trí hở cận van hai lá (Hình 3B, C).  Siêu âm Doppler màu cho thấy đã giải quyết hoàn toàn tình trạng hở van hai lá.

Phương pháp RT3D TEE được sử dụng để hướng dẫn và tiến hành một cách hợp lý nhiều giai đoạn của tiến trình: xác định chính xác vị trí lỗ châm xuyên vách ngăn (trans-septal puncture), đi qua chỗ hở cận van hai lá (và xác định rõ sợi dây đi qua chỗ hở cận van hai lá thay vì đi qua van này), thấy rõ vị trí an toàn để đưa dụng cụ đóng van vào, và ước định sự thành công của tiến trình cũng như khả năng giải quyết thành công tình trạng hở van hai lá (mitral regurgitaion).  Ngoài ra, phương pháp tạo hình siêu âm tim ký cho phép đánh giá đúng mức các biến chứng có thể xảy ra mà chúng đòi hỏi điều trị và chăm sóc khẩn cấp (ví dụ: thủng tim [cardiac perforation], chèn ép cơ tim [pericardial tamponade]).  Trường hợp của bệnh nhân này nêu bật tầm quan trọng của phương pháp tạo hình siêu âm tim ký 3D real time trong việc chẩn đoán các bệnh tim phức tạp, cũng như trong việc hướng dẫn các tiến trình qua da phức tạp để điều chỉnh các bệnh về cấu trúc tim. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 73

Một bé gái 14 tuổi được lưu ý bị suy thận tăng dần (progressive renal deficiency) trong khoảng thời gian một vài năm.  Bây giờ bé gái này có độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate) giảm 80% và có mức nitơ urê huyết (blood urea nitrogen - BUN) và creatinine tăng.  Tình trạng nào sau đây cũng có khả năng xuất hiện ở bé gái này?

1.   Tăng hồng cầu tuần hoàn (Polycythemia)
2.   Bệnh Rickets
3.   Thường xuyên giảm huyết đường (Frequent episodes of hypoglycemia)
4.   Tuổi dậy thì bắt đầu sớm (Early onset of puberty)
5.   Nhiễm kiềm chuyển hóa (Metabolic alkalosis)

Câu trả lời: 2, Bệnh Rickets

Một loạt các rối loạn về chức năng sinh lý bắt nguồn từ tình trạng suy thận mãn tính (chronic renal failure).   Bệnh xương do suy thận (renal osteodystrophy) bao gồm bệnh viêm xương xơ nang (osteitis fibrosa cystica), bị gây ra bởi chứng tăng năng tuyến cận giáp thứ phát (secondary hyperparathyroidism), hoặc/và bệnh Rickets (bấm vào đây để xem hình), hoặc chứng nhuyễn xương (osteomalacia), do thiếu hụt 1,25(OH)2 D3.  Kém tăng trưởng, thay vì tuổi dậy thì bắt đầu sớm, xảy ra trong trường hợp bị suy thận mãn tính do thiếu dinh dưỡng (mất khẩu vị, mức IGF-1 [insulin-like growth factor 1 hoặc còn gọi là somatomedin C] xuống thấp), bệnh xương do suy thận, mất nhiều nước và Na trong nước tiểu, nhiễm axit chuyển hóa (metabolic acidosis), và thiếu máu (anemia).  Chứng thiếu máu hồng cầu bình thường, màu máu bình thường (normocytic, normochromic anemia) được nhìn thấy ở trường hợp suy thận mãn tính phức tạp, chủ yếu là do thiếu hụt erythropoietin tương đối; các nguyên nhân khác bao gồm rút ngắn tuổi thọ hồng cầu, mất máu đường ruột và dạ dày bị gây ra bởi rối loạn chức năng tiểu cầu, mất máu trong lúc thẩm tách máu (hemodialysis) và do lấy mẫu máu thường xuyên, thiếu hụt folic axit, nhiễm độc nhôm do thẩm tách, và mất khẩu vị.  Tăng huyết đường bắt nguồn từ lực chống lại insulin nội sinh trong máu, và có thể do mức glucagon và hooc môn tăng trưởng tăng lên.

Bệnh Rickets là một chứng bệnh về xương đang phát triển, đặc biệt xảy ra ở trẻ em và các trẻ vị thành niên.  Nguyên nhân gây ra bệnh này là do chất ngoại bào mô xương không hóa vôi ở những trẻ em đang phát triển.  Hiện tượng chất ngoại bào mô xương không hóa vôi ở người thành niên được gọi là chứng nhuyễn xương (osteomalacia).  Bệnh Rickets do thiếu hụt vitamin D xảy ra khi các sản phẩm chuyển hóa của vitamin D bị thiếu hụt.  Trong trường hợp hiếm, thiếu hụt canxi hoặc photpho trong chế độ ăn uống cũng có thể gây ra bệnh Rickets.  Vitamin D-3 (cholecalciferol) được tạo thành ở da từ một sản phẩm của cholesterol với sự kích thích của ánh sáng cực tím B (ultraviolet-B).  Ánh sáng cực tím hoặc dầu gan cá tuyết (cod liver oil) là những nguồn dồi dào vitamin D cho đến đầu thế kỷ 20 khi ergosterol (vitamin D-2) được tổng hợp từ các steroid thực vật được chiếu xạ. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 74

Một bé trai 4 tuổi, có tiền sử dương tính 3 lần bị nhiễm trùng đường tiết niệu (urinary tract infection), đến phòng khám bác sĩ với huyết áp là 135/90 mmHg.  Bệnh nhân này có khả năng xuất hiện triệu chứng hoặc dấu hiệu nào sau đây?

1.   Liệt đa thần kinh sọ (Multiple cranial nerve palsy)
2.   Nhức đầu (Headache)
3.   Giảm phản xạ (Hyporeflexia)
4.   Tăng bài tiết nước tiểu (Increased urine output)
5.   Phì đại tâm thất phải (Right ventricular hypertrophy)

Câu trả lời: 2, Nhức đầu (Headache)

Huyết áp ở trẻ em phải được giải thích phù hợp với tuổi tác và chiều cao.  Các biểu đồ (nomogram) có sẵn trong các sách giáo khoa và trên các trang mạng của chính phủ (bấm vào đây để xem biểu đồ).  Việc kiểm tra thường xuyên được tiến hành ở các trẻ từ 3 tuổi trở lên và cho những nhóm các trẻ nhỏ tuổi hơn, bao gồm các trẻ sinh sớm (premature), thường xuyên bị nhiễm trùng đường tiết niệu, có các ống thông ở động mạch rốn (umbilical artery catheter), v.v…  Tăng huyết áp thường không xuất hiện các triệu chứng, nhưng với tình trạng tăng huyết áp rõ rệt (thể hiện ở bé trai 4 tuổi này) thì các trẻ có thể phát sinh nhức đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, khó chịu, và thức giấc vào ban đêm.  Bệnh não tăng huyết áp (hypertensive encephalopathy) có thể theo sau hoặc đi kèm với nôn mửa, tăng phản xạ (hyperreflexia), mất khả năng phối hợp chuyển động cơ (ataxia), và co giật cục bộ (focal seizure) hoặc co giật toàn thể (generalized seizure).  Chứng liệt thần kinh mặt (facial nerve palsy) có thể là biểu hiện chính của tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng.  Phì đại tâm thất trái bị cô lập (isolated left ventricular hypertrophy), giảm bài tiết nước tiểu, các tiếng động bất thường ở bụng đều có thể xảy ra.  Khi xuất hiện những thay đổi nền (fundal change: những thay đổi ở các mạch hoặc những thay đổi ở mô võng mạc cụ thể) rõ rệt hoặc có những dấu hiệu suy giảm chức năng mạch (vascular compromise), thì việc điều trị khẩn cấp cho chứng tăng huyết áp đi kèm là điều chắc chắn.  Những người bị tăng huyết áp như thế phải được nhập viên tức khắc để chẩn đoán và trị liệu. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 75

Một nam sinh viên đại học 18 tuổi xuất hiện ở trung tâm y tế của trường vì bị đi tiểu thường xuyên, khó bài niệu (dysuria), và chảy mủ niệu đạo (urethral discharge).  Tình trạng bệnh lý nào sau đây có khả năng là nguyên nhân?

1.   Bệnh Herpes simplex
2.   Nhiễm khuẩn E. coli đường tiết niệu (Escherichia coli urinary tract infection)
3.   Viêm niệu đạo khuẩn Chlamydia trachomatis (Chlamydial urethritis)
4.   Bệnh giang mai (Syphilis)
5.   Nhiễm HIV (HIV infection)

Câu trả lời: 3, Viêm niệu đạo khuẩn Chlamydia trachomatis (Chlamydial urethritis)

Viêm niệu đạo (urethritis) ở trẻ vị thành niên nam hầu như là một bệnh lây truyền qua đường sinh dục (sexually transmitted disease – STD), có thể là viêm niệu đạo lậu cầu (gonococcal urethritis) hoặc viêm niệu đạo không phải lậu cầu (nongonococcal urethritis - NGU).  Vi khuẩn Chlamydia trachomatis thường là tác nhân gây viêm niệu đạo không phải lậu cầu.  Trong trường hợp hiếm, viêm niệu đạo không phải lậu cầu có thể do vi khuẩn Ureaplasma urealyticum, trùng ký sinh Trichomonas vaginalis, và nấm men (yeast) gây ra.  Virut herpes simplex có thể gây viêm niệu đạo không phải lậu cầu, nhưng được xem không có nhiều khả năng như vi khuẩn C. trachomatis.

Lấy mẫu lậu cầu (gonococcal culture) và nhuộm Gram (Gram stain: tiến trình được sử dụng để phân biệt giữa các vi sinh vật Gram dương và Gram âm) là những tiến trình rất dễ tiến hành; lấy mẫu khuẩn Chlamydia có thể không có sẵn.  Các xét nghiệm kháng thể đơn dòng trực tiếp (direct monoclonal antibody test) cũng như xét nghiệm miễn dịch men đánh dấu (enzyme immunoassay) và các xét nghiệm thăm dò phân tử (molecular probe test) là những phương pháp thay thế để xác định vi khuẩn Chlamydia, mặc dù các xét nghiệm này kém nhạy cảm và kém cụ thể hơn lấy mẫu chlamydia (chlamydial culture).  Xét nghiệm nước tiểu men ligase (urine ligase test) để xác định vi khuẩn chlamydia và lậu cầu (gonococcus) cũng có sẵn.  Xét nghiệm máu để xác định bệnh giang mai (syphilis) cũng phải luôn được thực hiện, nhưng không có biểu hiện bình thường nào của chứng bệnh này là chảy mủ niệu đạo.  Nhiễm trùng đường tiết niệu không có liên quan đến chảy mủ niệu đạo. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 76

Một thanh niên trẻ với bệnh đa xơ cứng (multiple sclerosis - MS) xuất hiện tình trạng giãn đồng tử phải một cách nghịch lý khi di chuyển ánh đèn pin từ mắt trái vào mắt phải.  Việc di chuyển đèn pin trở lại mắt trái làm cho đồng tử (pupil) bên phải bị co lại.  Chẩn đoán nào sau đây có nhiều khả năng nhất?

1.   Hình thành cườm sớm ở mắt phải
2.   Thùy chẩm (Occipital lobe) bên trái bị tổn thương
3.   Nhìn dao động (Oscillopsia)
4.   Chứng nháy đồng tử (Hippus)
5.   Thoái hóa (tổn thương) thần kinh thị giác (Optic atrophy)

Câu trả lời: 5, Thoái hóa (tổn thương) thần kinh thị giác (Optic atrophy)

Kiểm tra được thực hiện thường được gọi là kiểm tra xoay nguồn sáng (swinging flashing test), và kết quả phát hiện ở đồng tử là hiện tượng Marcus Gunn, hoặc rối loạn đồng tử sợi hướng não (afferent puillary defect).  Hiện tượng này thường phát triển ở những người bị bệnh đa xơ cứng (MS) do viêm thần kinh thị giác (optic neuritis).  Tình trạng tổn thương dây thần kinh thị giác sẽ làm cho bên mắt bị ảnh hưởng giảm tiếp nhận ánh sáng.  Nếu mắt bên kia ít bị tổn thương thần kinh thị giác hơn hoặc không bị tổn thương thần kinh thị giác, thì phản xạ liên ứng (consensual response) của đồng tử đối với ánh sáng của bên mắt không bị ảnh hưởng (hoặc ít bị hơn) sẽ làm cho đồng tử ở mắt bị tổn thương thần kinh thị giác co lại, cho dù nguồn sáng chiếu trực tiếp vào mắt bị tổn thường không làm cho đồng tử bị co mạnh. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 77

Một bé gái 15 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu dành cho trẻ em bởi một cô giáo trong phòng ăn trưa, cô giáo này là người quan sát thấy bé gái ngồi một mình và khóc.  Khi được hỏi, thì biết rằng bé gái đã uống năm viên nén không rõ nguồn gốc sau khi có một cuộc tranh cãi với mẹ về một người bạn trai mà người mẹ không chấp nhận.  Các nghiên cứu về độc chất có kết quả âm tính, và kết quả kiểm tra tổng quát là bình thường.  Phương pháp nào sau đây là biện pháp hành động hợp lý nhất?

1.   Cho bé gái nhập viện vào khu vực dành cho trẻ vị thành niên
2.   Tư vấn về tâm thần (psychiatry consultation)
3.   Tư vấn dịch vụ xã hội (social service consultation)
4.   Sắp xếp một cuộc hội thảo gia đình bao gồm cả người bạn trai
5.   Chỉ định một loại thuốc chống trầm cảm và sắp xếp một cuộc hẹn với bác sĩ ngay tức khắc

Câu trả lời: 1, Cho bé gái nhập viện vào khu vực dành cho trẻ vị thành niên

Trẻ vị thành niên có ý định tự tử phải được nhập viện để có thể đánh giá toàn diện về bệnh lý, tâm lý, và quan hệ xã hội, đồng thời thành lập một kế hoạch điều trị thích hợp.  Vấn đề nhập viện cũng nhấn mạnh vào tính nghiêm trọng về hành động của trẻ vị thành niên đối với bản thân và đối với gia đình cũng như tính quan trọng của sự hợp tác trong việc đưa ra những đề xuất cho biện pháp trị liệu trong tương lai.  Kế hoạch điều trị có thể bao gồm tiếp tục tư vấn hoặc trị liệu hỗ trợ do bác sĩ khoa nhi đảm trách, và trị liệu tâm lý ngoài giờ do bác sĩ khoa tâm thần hoặc nhân viên chuyên về sức khỏe tâm thần (mental health worker) đảm trách, hoặc trị liệu gia đình (family therapy). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 78

Một bác sĩ nội trú quyết định cho bệnh nhân sử dụng một loại thuốc để kiểm soát chứng bệnh này.  Bệnh nhân đã từ chối sử dụng loại thuốc này, nói rằng bà đã sử dụng nó trong quá khứ và nó đã làm cho bà thường xuyên bị khát nước và nổi mụn, cũng như làm cho khẩu vị của bà trở nên khác thường.  Loại thuốc nào sau đây đang được nói đến?

1.   Valproic acid
2.   Haloperidol
3.   Carbamazepine
4.   Lithium
5.   Sertraline

Câu trả lời: 4, Lithium

Lithium vẫn là chọn lựa điều trị cho chứng cuồng cấp tính (acute mania) và mang tính duy trì, mặc dù các loại thuốc chống co giật như valproatecarbamazepine đã được chứng minh là có hiệu quả.  Các loại thuốc chống co giật thế hệ mới, chẳng hạn như gabapentin, topiramate, và lamotrigine, cũng đã được chứng minh có các đặc tính ổn định trạng thái, mặc dù các loại thuốc này vẫn chưa được nghiên cứu kỹ.  Tăng cân, có mùi kim loại, mụn trứng cá (acne), giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism), và tiểu nhiều (polyuria) là những than phiền phổ biến khi điều trị lithium dài hạn. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 79

Một người đàn ông 66 tuổi đến phòng khám để kiểm tra theo dõi.  Ông đã bị một cơn nhồi máu cơ tim (myocardial infarction – MI) và đã thực hiện tiến trình can thiệp mạch vành qua da (PCI) cách đây 2 năm.  Bệnh nhân này đã hoàn tất chương trình khôi phục chức năng tim (cardiac rehabilitation) và hiện tại không xuất hiện các triệu chứng.  Các tiền sử bệnh khác của ông bao gồm tăng huyết áp và tăng lipit huyết (hyperlipidemia).  Các loại thuốc ông đang dùng bao gồm aspirin 81 mg mỗi ngày, metoprololtartate 12,5 mg mỗi ngày 2 lần, lisinopril 20 mg mỗi ngày, và atorvastatin 80 mg mỗi ngày.  Dấu hiệu sinh tồn (vital signs) của ông hôm nay như sau: nhịp tim 80 bpm, huyết áp 136/88 mm Hg, nhịp thở 16/phút, và độ bão hòa oxy 96% ở không khí phòng.  Kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân không có gì đáng lưu ý.  Điện tâm đồ (ECG) của bệnh nhân cho thấy nhịp xoang nhĩ (sinus rhythm) là bình thường với các sóng Q ở các vector dưới (inferior lead).  Siêu âm tim đồ qua khoang ngực (transthoracic echocardiogram) cách đây 6 tháng cho thấy chức năng tâm thu khu vực và toàn thân bình thường.  Các dữ liệu xét nghiệm không có gì đáng lưu ý, với mức hemoglobin, potassium và creatinine là bình thường.

Những thay đổi về thuốc nào sau đây bạn sẽ đề xuất trong lần thăm khám này?

1.   Ngưng sử dụng aspirin
2.   Ngưng sử dụng metoprolol
3.   Thay thế metoprolol bằng carvedilol
4.   Tăng metoprolol
5.   Tăng lisinopril

Câu trả lời: 4, Tăng metoprolol

Các loại thuốc chặn beta (beta-blocker) là trị liệu ưu tiên (first-line therapy) giúp hạ tình trạng đau thắt ngực và cải thiện sức chịu đựng thể dục (exercise tolerance).  Các loại thuốc này giúp làm giảm tích số tim mạch (cardiovascular product), sự dẫn truyền hạch nhĩ thất (atrioventricular nodal conduction: truyền dẫn xung điện tim từ tâm nhĩ đến tâm thất thông qua hạch nhĩ thất) và khả năng co bóp cơ tim, từ đó giảm bớt nhu cầu oxy của cơ tim.  Thuốc chặn beta là các loại thuốc chống đau thắt ngực duy nhất được chứng minh có khả năng ngăn ngừa cơn nhồi máu cơ tim tái phát và giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sau cơn nhồi máu cơ tim.  Các chuyên gia đề xuất (Class I, Level of Evidence: B) sử dụng thuốc chặn beta và tiếp tục trong vòng 3 năm cho tất cả bệnh nhân với chức năng tâm thất trái bình thường sau khi bị nhồi máu cơ tim.  Hai nghiên cứu lớn, 23 năm và 14,7 năm theo dõi, đã cho thấy rằng nhịp tim lúc nghỉ (resting heart rate) cao là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.  Do đó, các chuyên gia đề xuất rằng liều lượng thuốc chặn beta phải được điều chỉnh để đạt được nhịp tim lúc nghỉ là 55 đến 60 bpm (tiếng tim đập mỗi phút).  Tuy nhiên, chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn nào nghiên cứu các tác động của thuốc chặn beta lên các sự kiện tim ở các bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (stable ischemic heart disease – SIHD), và các chuyên gia ít đề xuất (Class IIB) tiếp tục trị liệu chặn beta 3 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim.  

Bệnh nhân trong câu hỏi này có thời gian hai năm sau cơn nhồi máu cơ tim, và do đó, thuốc chặn beta phải được tiếp tục trong vòng ít nhất 1 năm nữa.  Ngoài ra, phải tránh việc ngưng sử dụng thuốc chặn beta một cách đột ngột vì nó có thể dẫn đến tăng hoạt động thần kinh giao cảm (sympathetic activity), mà có thể dẫn đến gia tăng đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, hoặc thậm chí đột tử (sudden death).  Nếu việc ngưng sử dụng thuốc là cần thiết, thì các loại thuốc chặn beta phải được giảm liều lượng từ từ trong vòng từ 1 đến 3 tuần.

Tất cả các loại thuốc chặn beta xem ra có lợi giống nhau ở các bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.  Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chặn beta phải được giới hạn trong các loại sau đây: carvedilol, metoprolol succinate, hoặc bisoprolol, trong số các bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu tâm thất trái (EF ≤40%) và trước khi bị nhồi máu cơ tim.  Bệnh nhân này có chức năng tâm thu bình thường, do đó không có dấu hiệu chỉ định chuyển sang sử dụng carvedilol.

Nhiều thử nghiệm đã cho thấy thuốc aspirin có lợi về khả năng sống sót cho các bệnh nhân sau cơn nhồi máu cơ tim và các bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.  Do đó, các chuyên gia đề xuất (Class I, Level of Evidence: A) tiếp tục sử dụng aspirin 75 – 162 mg mỗi ngày vô thời hạn khi vắng mặt các dấu hiệu chống chỉ định ở các bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.  Tương tự, các loại thuốc ức chế ACE phải được tiếp tục ở tất cả các bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định với chứng tăng huyết áp, bệnh tiểu đường, tỷ lệ bơm tâm thất trái (LV ejection fraction) 40% hoặc thấp hơn, hoặc bệnh thận mãn tính, trừ khi có dấu hiệu chống chỉ định (Class IIa, Level of Evidence: A).  Mục tiêu huyết áp của bệnh nhân này là <140/90 mm Hg, do đó không có dấu hiệu chỉ định tăng lisinopril(Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 80

Khi bạn chuẩn bị bước ra khỏi phòng của một bà mẹ vừa mới sinh con, thì bà đã đề cập rằng bà muốn cho đứa con mới sinh khỏe mạnh của bà bú sữa mẹ, nhưng bác sĩ sản khoa (obstetrician) của bà đã lo ngại về một trong những loại thuốc bà đang sử dụng.  Loại thuốc nào sau đây mà bà đang sử dụng rõ ràng là chống chỉ định trong việc cho con bú sữa mẹ?

1.   Ibuprofen giúp giảm đau và giảm sốt
2.   Labetalol cho chứng tăng huyết áp mãn tính của bà
3.   Lithium cho rối loạn lưỡng cực (bipolar disorder) của bà
4.   Carbamazepine cho rối loạn co giật (seizure disorder) của bà
5.   Acyclovir cho cơn bùng phát virut herpes simplex của bà

Câu trả lời: 3, Lithium cho rối loạn lưỡng cực (bipolar disorder) của bà

Đa số các loại thuốc đi vào sữa mẹ (breast milk) ở một mức nào đó, và một số loại thuốc hòa tan trong lipit có thể tích tụ trong sữa mẹ.  Mặc dù danh sách các loại thuốc chống chỉ định chưa đầy đủ, nhưng cần luôn thận trọng khi cho một bà mẹ đang cho con bú sữa mẹ sử dụng một loại thuốc nào đó.  Các loại thuốc chống chỉ định được ghi rõ bao gồm lithium, cyclosporine, các loại thuốc chống ung thư, các thuốc cấm bao gồm côcanin (cocaine) và heroin, ergotamines, và bromocriptine (có tác dụng ức chế sự sản sinh sữa).  Mặc dù có một số đề xuất cho rằng các loại thuốc tránh thai uống bằng miệng có thể có tác động xấu lên quá trình sản sinh sữa, nhưng mối liên kết này chưa được chứng minh một cách thuyết phục.  Thông thường, các thuốc kháng sinh là an toàn, với một vài ngoại lệ (chẳng hạn như tetracycline).  Mặc dù các loại thuốc an thần (sedative) và các loại thuốc giảm đau gây buồn ngủ có thể là an toàn, nhưng trẻ sơ sinh cần phải được quan sát cẩn thận khi cho sử dụng thuốc an thần.  Tất cả các loại thuốc được liệt kê trong câu hỏi được xem là an toàn, ngoại trừ lithium.

Lithium là một chọn lựa điều trị quan trọng cho các phụ nữ bị rối loạn lưỡng cực (bipolar disorder), và đề tài về việc sử dụng lithium trong thời gian cho con bú sữa mẹ là một chủ đề gây lo ngại phổ biến.  Hiệp Hội Các Bác Sĩ Khoa Nhi Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics) phân loại lithium là “Các Loại Thuốc Được Xem Có Liên Quan Đến Các Tác Dụng Phụ Đáng Kể lên Một Số Trẻ Sơ Sinh Đang Bú Sữa Mẹ và Phải Thận Trọng Khi Cho Các Bà Mẹ Cho Con Bú Sữa Mẹ Sử Dụng”.

Bên cạnh mối lo ngại về việc trẻ sơ sinh tiếp xúc với lithium, nhiều bác sĩ lâm sàng nhấn mạnh đến nguy cơ người mẹ bị rối loạn giấc ngủ.  Mặc dù vấn đề này chưa được nghiên cứu kỹ trong cộng đồng này, nhưng người ta tin rằng tình trạng mất ngủ có thể kích thích gây nên các cơn rối loạn tâm trạng ở các phụ nữ sau khi sinh với chứng rối loạn lưỡng cực.  Cho trẻ sơ sinh ăn bằng thực phẩm dạng lỏng có thể cho phép những người khác trong gia đình tham gia vào việc cho trẻ ăn vào ban đêm và như thế có thể bảo vệ giấc ngủ của người mẹ.  Do đó, các bác sĩ lâm sàng thường không khuyến khích việc cho con bú sữa mẹ đối với những bà mẹ đang sử dụng thuốc lithium.  Tuy nhiên, đối với nhiều phụ nữ, điều quan trọng là phải có sự trải nghiệm về việc cho con bú sữa mẹ.

Một phụ nữ, có tình trạng ổn định khi sử dụng lithium nhưng muốn cho con bú sữa mẹ, có một số chọn lựa sau khi người phụ nữ này sinh con:

Sau khi sinh con, một người phụ nữ có thể chọn ngưng sử dụng lithium hoặc chuyển sang sử dụng một loại thuốc ổn định tâm trạng (mood stabilizer) khác.  Tuy nhiên, theo quan điểm của các bác sĩ lâm sàng, có những phụ nữ, đối với họ việc ngưng sử dụng lithium hoặc chuyển sang một loại thuốc ổn định tâm trạng khác là một chọn lựa không khả thi.  Thay đổi hoặc ngưng sử dụng thuốc vào thời điểm được xem là có nguy cơ tái phát cao sẽ không được khuyến khích cho nhiều phụ nữ có những căn bệnh nghiêm trọng.  Ngoài ra, một người phụ nữ có thể thích hợp với thuốc lithium nhưng không thích hợp với một loại thuốc ổn định tâm trạng khác.  Ngoài ra, nhiều loại thuốc ổn định tâm trạng còn thiếu các dữ liệu an toàn về vấn đề cho con bú sữa mẹ.  Có rất ít thông tin về các loại thuốc chống co giật (anticonvulsant), nhưng các loại thuốc chống rối loạn tâm thần không điển hình (atypical antipsychotic medication) thậm chí còn có ít thông tin hơn.

Một người phụ nữ sử dụng thuốc lithium trong thời kỳ sau khi sinh và có ý định cho con bú sữa mẹ có thể chọn cho con bú sữa mẹ hoàn toàn hoặc kết hợp giữa cho bú sữa mẹ và nuôi bằng thực phẩm dạng lỏng.  Bác sĩ Viguera và các đồng nghiệp lưu ý rằng cho dù một người phụ nữ sử dụng lithium đang cho con bú sữa mẹ hoàn toàn hoặc một phần, thì cũng có một số yếu tố mà người phụ nữ này cần xem xét.

Cho bú sữa mẹ có thể là một chọn lựa hợp lý nếu đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây:

-      Tâm trạng của người mẹ ổn định
-      Trị liệu đơn lithium (lithium monotherapy)
-      Trẻ sinh đủ tháng, khỏe mạnh
-      Thực hiện đúng các hướng dẫn theo dõi trẻ sơ sinh (theo dõi hàm lượng lithium, TSH, BUN, và creatinine ngay sau khi sinh, vào thời điểm 4 – 6 tuần tuổi, và sau đó là cứ mỗi 8 – 12 tuần)
-      Một bác sĩ khoa nhi cộng tác, hỗ trợ quyết định của người mẹ và hiểu được tầm quan trọng của việc quan sát trẻ sơ sinh.

Đối với những phụ nữ có lợi khi sử dụng thuốc lithium trong thời kỳ sau khi sinh và muốn cho con bú sữa mẹ, thì những mối lo ngại về thuốc lithium phải được cân nhắc cùng với các chọn lựa điều trị, sở thích, và tình huống cá nhân của họ.  Phụ nữ được khuyến khích thảo luận các quyết định này với bác sĩ gia đình của họ để xác định xem việc sử dụng lithium trong lúc cho con bú sữa mẹ có phải là một chọn lựa thích hợp không và để đảm bảo rằng họ có một đội ngũ hỗ trợ sẵn sàng. (Trở về đầu trang)