Wednesday, July 8, 2015

GIẢI ĐÁP GIẢI PHẪU HỌC - VÙNG BỤNG (ABDOMEN)




Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế. 







ĐÁP ÁN CÂU HỎI 1

Một người phụ nữ 50 tuổi, tăng 5 kg trong vòng 6 tháng qua.  Khi kiểm tra tổng quát, bà có một đệm mỡ ở phía sau cổ giữa hai vai (dorsocervical fat pad).  Các kết quả xét nghiệm cho thấy mức đường huyết là 140 mg/dL.  Cấu trúc trong hình tăng chức năng với hiện tượng tăng sản.  Kết quả kiểm tra tổng quát nào sau đây phù hợp nhất với trường hợp của bệnh nhân này?

1.   Chứng vàng da (Icterus)
2.   Tăng huyết áp (Hypertension)
3.   Phù đĩa thị giác (Papilledema)
4.   Tăng phản xạ (Hyperreflexia)
5.   Da lạnh, ẩm ướt (Cold, clammy skin)

Câu trả lời: 2, Tăng huyết áp (Hypertension)

Tăng chức năng tuyến thượng thận (bấm vào đây để xem hình) với hiện tượng tăng sản (hyperplasia) hoặc xuất hiện một khối u (neoplasm) có thể dẫn đến hội chứng Cushing với tình trạng tăng huyết áp, tăng cân, loãng xương (osteoporosis) và dễ dàng gây bầm tím da.  Mức cortisol trong máu tăng lên.

Hội chứng Cushing xuất hiện là do tiếp xúc dài hạn với số lượng gia tăng  các steroid glucocorticoid nội sinh (endogenous glucocorticoid) hoặc các steroid glucocorticoid ngoại sinh (exogenous glucocorticoid).  Hiện tượng tăng sản sinh glucocorticoid nội sinh (hypercortisolism) và không liên quan đến ACTH (Adrenocorticotropic hormone) thường là do một khối u vỏ tuyến thượng thận (adrenocortical neoplasm), và thường là một u tuyến lành tính (adenoma) nhưng hiếm khi là một khối u biểu mô ác tính (carcinoma).   Tình trạng tăng sản vi u hai bên (bilateral micronodular hyperplasia) và tăng sản đại u hai bên (bilateral macronodular hyperplasia) hiếm khi là các nguyên nhân gây ra hội chứng Cushing.

Các Dấu Hiệu và Triệu Chứng

Sau đây là các dấu hiệu và các triệu chứng của hội chứng Cushing:

-      Tăng cân, đặc biệt ở mặt, vùng trên xương đòn (supraclavicular region), vùng lưng trên (upper back), và thân (torso)
-      Các thay đổi ở da (ví dụ: các vết da bị kéo giãn, dễ bị bầm tím, các dấu hiệu bị mỏng da)
-      Chứng mọc lông nhiều (hirsutism)
-      Nhược cơ đầu gần (proximal muscle weakness) tăng dần
-      Kinh nguyệt không đều/mất kinh
-      Vô sinh (infertility)
-      Giảm ham muốn tình dục (decreased libido)
-      Mất chức năng cương cứng (impotence)
-      Các vấn đề về tâm lý (ví dụ: trầm cảm, suy giảm nhận thức, không ổn định về cảm xúc)
-      Đợt tăng huyết áp mới hoặc trở xấu và bệnh tiểu đường
-      Khó lành vết thương, tăng nhiễm trùng
-      Giảm thể tích xương (osteopenia), gãy (nứt) xương do loãng xương
-      Kém tăng trưởng (ở trẻ em)

Các dấu hiệu và các triệu chứng khác liên quan đến bệnh Cushing bao gồm:

-      Những bệnh nhân với một khối u tuyến yên sản sinh ACTH (ACTH-producing pituitary tumor): Nhức đầu, đi tiểu nhiều (polyuria), đi tiểu đêm (nocturia), các vấn đề về thị lực, hoặc chảy sữa tự phát từ đầu vú (galactorrhea)
-      Các bệnh nhân với khối u tác động lên thùy trước tuyến yên (anterior pituitary): thiếu hụt somatotropin (hyposomatotropism), giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism), tăng prolactin huyết (hyperprolactinemia) hoặc giảm prolactin huyết (hypoprolactinemia), giảm năng tuyến sinh dục (hypogonadism)
-      Những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến thượng thận: sự xuất hiện nhanh các triệu chứng tăng số lượng glucocorticoid cùng với hiện tượng nam hóa (virilization) ở phụ nữ hoặc nữ hóa (feminization) ở nam giới

Điều Trị

Phương pháp điều trị hội chứng Cushing là nhắm đến nguyên nhân chính gây ra hội chứng này.  Một cách tổng quát, trị liệu phải cắt giảm số lượng cortisol tiết ra xuống mức bình thường để giảm bớt nguy cơ xảy ra tình trạng các chứng bệnh xảy ra cùng lúc liên quan đến tình trạng nhiễm cortisol (hypercortisolism).  Phương pháp điều trị cho hội chứng Cushing ngoại sinh (exogenous Cushing syndrome) là ngưng sử dụng glucocorticoid từng bước.

Liệu Pháp Dược (Pharmacotherapy)

Các loại thuốc được sử dụng để quản lý hội chứng Cushing bao gồm:

-      Các loại somatostatin analog (ví dụ: pasireotide)
-      Các loại thuốc ức chế steroid tuyến thượng thận (ví dụ: metyrapone, ketoconazole, aminoglutethimide, mifepristone)

Chọn Lựa Phẫu Thuật

Cắt bỏ khối u gây bệnh, nếu có thể.  Chọn lựa điều trị cho hội chứng Cushing ngoại sinh là phẫu thuật cắt bỏ khối u gây bệnh.  Trị liệu chính cho bệnh Cushing là phẫu thuật tiến hành qua xương bướm (transsphenoidal surgery), và trị liệu chính cho các khối u tuyến thượng thận là thủ thuật cắt bỏ tuyến thượng thận (adrenalectomy).

Các phương pháp can thiệp phẫu thuật khác bao gồm:

-      Chiếu xạ tuyến yên (pituitary irradiation)
-      Cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên (bilateral adrenalectomy)
-      Cắt bỏ tuyến thượng thận một bên (unilateral adrenalectomy)
-      Cắt bỏ các khối u biểu mô ác tính (resection of carcinomas)

Các bệnh nhân với hội chứng Cushing nội sinh (endogenous Cushing syndrome) đồng thời tiến hành thủ thuật cắt bỏ tuyến yên (pituitary), tuyến thượng thận hoặc các khối u lạc vị (ectopic tumor) nên tiếp nhận các liều lượng tăng cường (stress dose) glucocorticoid trong thời gian phẫu thuật và ngay sau khi phẫu thuật.  Ngoài ra, trong trường hợp chiếu xạ tuyến yên hoặc cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên, trị liệu thay thế glucocorticoid suốt đời có thể cần đến.  Trị liệu thay thế mineralocorticoid cũng cần thiết cho các bệnh nhân tiến hành thủ thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 2

Một người phụ nữ 43 tuổi có những đợt đau bụng ở phần tư trên bên phải trong vòng 2 tháng qua.  Khi kiểm tra tổng quát, bà đã đánh dấu chỗ chạm vào bị đau ở phần tư trên bên phải.  Có các tiếng động ở bụng (bowel sound).  Phẫu thuật soi ổ bụng (laparoscopic surgery) được tiến hành ở cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình).  Động mạch nào sau đây là yếu tố quan trọng nhất cần xác định trong thời gian phẫu thuật cho bệnh nhân này?

1.   Động mạch vị mạc nối (Gastroepiploic artery)
2.   Động mạch lách (Splenic artery)
3.   Động mạch mạc treo tràng trên (Superior mesenteric artery)
4.   Động mạch túi ống mật (Cystic artery)
5.   Động mạch hạ vị (Hypogastric artery)

Câu trả lời: 4, Động mạch túi ống mật (Cystic artery)

Túi mật được cung cấp máu thông qua động mạch túi ống mật (cystic artery), do đó động mạch này phải được xác định và buộc (ligate: thắt) trước khi cắt bỏ túi mật. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 3

Một phụ nữ 65 tuổi, trước đây khỏe mạnh, bị tiêu chảy nhẹ trong tuần qua.  Khi kiểm tra tổng quát, thân nhiệt của bà là 37,4oC.  Phân của bà dương tính với chảy máu ẩn (occult blood).  Sinh vật lây nhiễm nào sau đây có nhiều khả năng nhất liên quan đến cấu trúc được xác định trong hình? 

1.   Pneumocystis jiroveci (carinii)
2.   Pseudomonas aeruginosa
3.   Entameba histolytica
4.   Virut Herpes simplex (Herpes simplex virus)
5.   Aspergillus niger

Câu trả lời: 3, Entameba histolytica

Bệnh amip (amebiasis) là một bệnh nhiễm trùng Entameba histolytica từ thực phẩm hoặc nước nhiễm bẩn. Kết tràng (colon), bao gồm đoạn kết tràng hướng lên (ascending colon) như trong hình (bấm vào đây để xem hình), bị ảnh hưởng và gây ra bệnh viêm ruột với hiện tượng tiêu chảy. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 4

Một người phụ nữ 35 tuổi bị đau bụng nghiêm trọng càng lúc càng tăng trong 2 ngày qua.  Khi kiểm tra tổng quát, bệnh nhân có hiện tượng mẫn cảm khi chạm vào (tenderness) lan rộng ở bụng khi xúc chẩn (palpation).  Chứng bệnh của người phụ nữ này có dính líu đến cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình).  Chất được phân tích trong máu (serum analyte) nào sau đây có nhiều khả năng nhất xác định quá trình bệnh này?

1.   Creatine kinase
2.   Aspartate aminotransferase
3.   Lactate dehydrogenase
4.   Lipase
5.   Cholinesterase

Câu trả lời: 4, Lipase

Viêm tuyến tụy (pancreatitis) có thể bị nghi ngờ trên cơ sở tăng lipase trong máu (hoặc trong nước tiểu).  Hàm lượng men amylase trong máu cũng tỏ ra hữu dụng.  Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp viêm tuyến tụy đều có sự gia tăng lipase và/hoặc amylase rõ rệt. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 5

Một người đàn ông 61 tuổi đã có những cơn đau ngực gia tăng khi ráng sức và đau vùng bụng sau các bữa ăn trong vòng 2 năm qua.  Khi kiểm tra tổng quát, ông có một tiếng động bất thường ở bụng.  Căn bệnh tiềm ẩn nào sau đây có nhiều khả năng nhất thay đổi hình thể của cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình)?

1.   Bệnh tiểu đường (Diabetes mellitus)
2.   Luput ban đỏ toàn thân (Systemic lupus erythematosus)
3.   Ung thư biểu mô tuyến di căn (Metastatic adenocarcinoma)
4.   Sỏi mật (Cholelithiasis)
5.   Nghẽn mạch do huyết khối (Thromboembolism)

Câu trả lời: 1, Bệnh tiểu đường (Diabetes mellitus)

Động mạch chủ (aorta) với nhánh động mạch màng treo ruột trên (superior mesenteric artery branch) thường có liên quan đến chứng xơ vữa động mạch phát triển phức tạp (advanced atherosclerosis), và chứng xơ vữa này được xem gắn liền với bệnh tiểu đường (đái tháo đường).  Luput ban đỏ toàn thân (SLE) gây viêm ở các động mạch nhỏ hơn.  Các khối u di căn hoặc các vật nghẽn mạch chỉ đi qua một cách tạm thời. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 6

Một phụ nữ 55 tuổi bị buồn nôn (nausea) và đau giữa bụng (mid-abdominal pain) trong 5 tháng qua.  Nội soi đường tiêu hóa trên (upper GI endoscopy) đã được tiến hành và có hiện tượng chảy máu bắt nguồn từ cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình).  Bệnh nhân này có nhiều khả năng bị tình trạng nào sau đây?

1.   Tăng cholesterol huyết (Hypercholesterolemia)
2.   Viêm mạch tự miễn dịch (Autoimmune vasculitis)
3.   Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (Helicobacter pylori infection)
4.   Chấn thương không xâm lấn (Blunt force trauma)
5.   Khối u ác tính cơ trơn (Leiomyosarcoma)

Câu trả lời: 3, Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (Helicobacter pylori infection)

Xuất huyết từ bao tử có thể dẫn đến tình trạng thổ huyết (hematemesis), hoặc nôn (ói) ra máu.  Viêm niêm mạc dạ dày (gastritis) và loét màng nhầy dạ dày (gastric ulceration) là các nguyên nhân phổ biến nhất gây ra xuất huyết bao tử (gastric hemorrhage).  Nhiễm vi khuẩn H. pylori là một yếu tố tiềm ẩn trong nhiều trường hợp trong số này.

Helicobacter pylori là một sinh vật tồn tại ở khắp nơi, hiện diện trong khoảng 50% dân số toàn cầu.  Nhiễm khuẩn H. pylori mãn tính gây ra những thay đổi làm teo (atrophic change) hoặc thậm chí dị sản (metaplastic change) ở dạ dày (stomach), và nó được biết có liên quan đến bệnh loét niêm mạc dạ dày do pepsin (peptic ulcer disease).  Lộ trình nhiễm khuẩn H. pylori phổ biến nhất là sự tiếp xúc miệng với miệng (oral-to-oral contact) hoặc phân với miệng (fecal-to-oral contact).

Các Dấu Hiệu và Triệu Chứng

Thông thường, các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn H. pylori không xuất hiện các triệu chứng (asymptomatic), và không có các dấu hiệu lâm sàng cụ thể nào.  Khi xuất hiện các dấu hiệu và/hoặc các triệu chứng, chúng có thể bao gồm:

-      Buồn nôn
-      Nôn mửa
-      Đau vùng bụng (abdominal pain)
-      Ợ chua (heartburn)
-      Tiêu chảy (diarrhea)
-      Đói bụng vào buổi sáng
-      Hơi thở hôi (halitosis(Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 7

Một phụ nữ 37 tuổi đã bị khó chịu vì vấn đề tiêu chảy xảy ra trong 10 năm qua.  Kiểm tra hấp thụ d-xylose (d-xylose absorption test) của bệnh nhân này có kết quả không bình thường.  Sinh thiết (biopsy) cấu trúc trong hình cho thấy bị viêm.  Chẩn đoán nào sau đây là có nhiều khả năng nhất?

1.   Sỏi mật (Cholelithiasis)
2.   Bệnh Celiac (Celiac disease)
3.   Nghẽn mạch do huyết khối (Thromboembolism)
4.   Viêm loét đại tràng (Ulcerative colitis)
5.   Bệnh nhiễm Amip (Amebiasis)

Câu trả lời: 2, Bệnh Celiac (Celiac disease)

Các vòng xoắn của ruột non được nhìn thấy trong hình (bấm vào đây để xem hình) là hỗng tràng (jejunum: ruột chay).  Tiêu chảy vì rối loạn hấp thụ (malabsorption) do viêm liên quan đến ruột non có thể bắt nguồn từ vấn đề mẫn cảm với gluten, được gọi là bệnh celiac (celiac disease hoặc non-tropical sprue).

Bệnh celiac là một tình trạng không dung nạp thực phẩm liên quan đến di truyền phổ biến nhất trên toàn cầu.  Bệnh celiac là một dạng rối loạn tự miễn dịch đa tác nhân, dạng rối loạn này xảy ra ở những cá nhân dễ bị mắc phải do di truyền.  Rối loạn này do một tác nhân môi trường được xác đĩnh rõ kích thích gây ra (gluten và các protein prolamin hiện diện trong lúa mì [wheat], lúa mạch đen [rye], và lúa mạch [barley]) và tự kháng nguyên (autoantigen) cũng khá phổ biến (nghĩa là, men transglutaminase).  Chứng bệnh này chủ yếu ảnh hưởng đến ruột non (small intestine), ở đó căn bệnh tiến triển dẫn đến tình trạng niêm mạc ruột non bị mỏng dần. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 8

Một người phụ nữ 53 tuổi cảm thấy khó chịu trong người và buồn nôn trong vòng 3 tháng qua.  Khi kiểm tra tổng quát, bà bị vàng tròng trắng mắt (scleral icterus).  Kết quả huyết thanh dương tính nào trong số các xét nghiệm sau đây có nhiều khả năng xảy ra cùng với hiện tượng suy giảm chức năng hoạt động của cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình)?

1.   Kháng thể kháng hạt nhân (Antinuclear antibody)
2.   Kháng thể kháng tế bào vách dạ dày (Anti-parietal cell antibody)
3.   Kháng thể kháng photpholipit (Anti-phospholipid antibody)
4.   Xét nghiệm xác định bệnh giang mai (Rapid plasma reagin)
5.   Xét nghiệm xác định protein HLA-B27
6.   Virut viêm gan C (Hepatitis C virus)

Câu trả lời: 6, Virut viêm gan C (Hepatitis C virus)

Gan có liên quan đến viêm gan do virut, mà có thể là cận lâm sàng (subclinical: không thể phát hiện hoặc tạo ra các hiệu ứng mà không thể phát hiện bởi các kiểm tra lâm sàng) trong nhiều trường hợp bị viêm gan A (thường là một căn bệnh nhẹ) và viêm gan B.  Viêm gan C, nếu không được điều trị, sẽ dẫn đến bệnh gan mãn tính trong 50% các trường hợp. (Trở về đầu trang)




ĐÁP ÁN CÂU HỎI 9

Một phụ nữ 29 tuổi bị đau ở phần bụng dưới trong 2 tuần qua đi kèm với hiện tượng tiêu chảy dạng nhầy dung tích thấp (low volume, mucoid diarrhea).  Một cơn đau bụng tương tự đã xảy ra cách đây một năm.  Chứng bệnh nào sau đây có nhiều khả năng ảnh hưởng đến cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình)?

1.   Bệnh viêm vùng chậu (Pelvic inflammatory disease)
2.   Nghiện rượu lâu năm (Chronic alcoholism)
3.   Xơ vữa động mạch tắc nghẽn nghiêm trọng (Severe occlusive atherosclerosis)
4.   Viêm loét đại tràng (Ulcerative colitis - UC)
5.   Ung thư nang tuyến thanh dịch (Serous cystadenocarcinoma)

Câu trả lời: 4, Viêm loét đại tràng (Ulcerative colitis - UC)

Cấu trúc trong hình là phần đại tràng xuống (descending colon).  Các triệu chứng này phù hợp với bệnh viêm đường ruột (inflammatory bowel disease – BID), và viêm loét đại tràng (ulcerative colitis – UC) có thể có một loạt các quá trình bệnh được đánh dấu bởi các đợt thuyên giảm và trầm trọng.  Mặc dù có một nguy cơ dài hạn phát triển ung thư biểu mô tuyến đại tràng ở các trường hợp bị viêm loét đại tràng, nhưng sự bắt đầu thường xảy ra trễ và không thuyên giảm.  Bệnh viêm vùng chậu cũng có khả năng tạo ra các triệu chứng xảy ra liên tiếp. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 10

Một phụ nữ 60 tuổi đã nhiễm bệnh cúm trong 2 tuần qua.  Sau đó, bà đột nhiên bị khó thở (dyspnea).  Quá trình nào sau đây có nhiều khả năng liên quan đến cấu trúc trong hình?

1.   Nghẽn mạch huyết khối (Thromboembolism)
2.   Sự hít vào (Aspiration)
3.   Phình mạch nhiễm nấm (Mycotic aneurysm)
4.   Ung thư biểu mô di căn (Metastatic carcinoma)
5.   Xoắn (Torsion)

Câu trả lời: 1, Nghẽn mạch huyết khối (Thromboembolism)

Tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava) được nhìn thấy trong hình (bấm vào đây để xem hình) là lộ trình mà các chất gây nghẽn mạch ở vùng chậu và các tĩnh mạch sâu ở chân di chuyển qua tim đến động mạch phổi.  Một cục nghẽn mạch có kích thước lớn có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. (Trở về đầu trang)