Thursday, April 16, 2015

GIẢI ĐÁP BỆNH HỌC 61 - 70



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế. 







ĐÁP ÁN CÂU HỎI 61

Một phụ nữ 81 tuổi xuất hiện với tình trạng nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST (non-ST-segment elevation myocardial infarction – NSTEMI: nâng cao đoạn ST chỉ ra rằng một số lượng lớn cơ tim bị tổn thương đang xảy ra, vì động mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn) cách đây 3 tháng.  Bà cũng được phát hiện bị thương tổn đoạn giữa động mạch vành phải ở mức độ cao (high-grade mid-RCA lesion) vì đó mà bà đã được đặt ống stent truyền thuốc paclitaxel (paclitaxel stent), với mức lưu thông máu giàu oxy đến não (antegrade flow) là tuyệt hảo.  Bà vẫn không xuất hiện triệu chứng.  Bà có tiền sử bị tăng huyết áp và được kiểm soát bằng các loại thuốc chặn beta (beta-blocker), cũng như bị tăng lipit huyết (hyperlipidemia) và được kiểm soát bằng một loại thuốc statin.  Kết quả kiểm tra tổng quát là bình thường.

Trị liệu nào dưới đây là trị liệu kháng tiểu cầu tối ưu vào thời điểm này cho bệnh nhân nêu trên theo sau tiến trình đặt ống stent truyền thuốc (Drug-Eluting Stent implantation – DES implantation)?

1.   Aspirin 81 mg và clopidogrel 75 mg.
2.   Aspirin 162 mg và prasugrel 10 mg. 
3.   Aspirin 324 mg và clopidogrel 150 mg.  
4.   Aspirin 162 mg và ticagrelor 90 mg 2 lần mỗi ngày (BID - bis in die: 2 lần mỗi ngày trong tiếng Latin).

Câu trả lời: 1, Aspirin 81 mg và clopidogrel 75 mg

Trị liệu kháng tiểu cầu (antiplatelet therapy) là trị liệu quan trọng nhằm ngăn ngừa các tình trạng tim mạch nguy hiểm theo sau tiến trình can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention - PCI) sau khi bị hội chứng mạch vành cấp tính.  Ngừng trị liệu kháng tiểu cầu phối hợp (dual antiplatelet therapy: phối hợp aspirin và thuốc ức chế thụ thể tiểu cầu P2y12) sớm sau khi đặt ống stent truyền thuốc được xem gắn liền với nguy cơ cao bị nghẽn ống stent (stent thrombosis).  Aspirin và clopidogrel được xem là trị liệu tiêu chuẩn sau khi đặt ống stent truyền thuốc.  Prasugrelticagrelor là các loại thuốc ức chế thụ thể P2y12 thế hệ mới và đã được chứng minh có hiệu quả hơn clopidogrel cho các kết quả lâm sàng và can thiệp mạch vành qua da, nhưng đi kèm với nguy cơ gia tăng bị chảy máu.

Các hướng dẫn ACCF/AHA về đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI và PCI hiện nay đã đưa prasugrel vào Class I thay thế cho clopidogrel ở các bệnh nhân theo sau tiến trình can thiệp mạch vành qua da, nhưng với nguy cơ gia tăng bị chảy máu, prasugrel không được đề xuất cho các bệnh nhân trên 75 tuổi, dưới 60 kg, hoặc trước khi xảy ra tình trạng nghẽn mạch não (bao gồm đột quỵ hoặc thiếu máu não tạm thời – TIA).  Ticagrelor cũng có thể được sử dụng sau khi đặt ống stent cho trường hợp bị hội chứng mạch vành cấp tính (acute coronary syndrome), nhưng có những lo ngại về việc sử dụng thuốc này phối hợp với aspirin ở liều lượng cao (> 100 mg mỗi ngày), ít ra trong số các bệnh nhân ở Hoa Kỳ.  Thời gian và liều lượng trị liệu kháng tiểu cầu là rất quan trọng.  Clopidogrel 75 mg, prasugrel 10 mg mỗi ngày hoặc ticagrelor 90 mg 2 lần mỗi ngày phải được cho sử dụng phối hợp với aspirin trong ít nhất 12 tháng theo sau tiến trình đặt ống stent truyền thuốc và lên đến 12 tháng theo sau tiến trình đặt ống stent kim loại, trong trường hợp không có hiện tượng chảy máu.  Sử dụng thuốc aspirin 81 mg là điều hợp lý sau PCI và phải được tiếp tục vô thời hạn.

Câu trả lời đúng là aspirin 81 mg và clopidogrel 75 mg mỗi ngày trong trường hợp của bệnh nhân này, bà đã tiến hành đặt ống stent truyền thuốc paclitaxel được 3 tháng.  Prasugrel là tương đối chống chỉ định, vì bệnh nhân trên 75 tuổi.  Thử nghiệm GRAVITAS đã chứng minh rằng sử dụng clopidogrel với liều lượng cao (150 mg mỗi ngày) không giảm được tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc nghẽn ống stent.  Aspirin với liều lượng > 100 mg không được sử dụng với ticagrelor, trong khi chờ đợi bổ sung dữ liệu. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 62

Mổ xác của một người phụ nữ 78 tuổi, đã qua đời trong nhà dưỡng lão, không có tiền sử bị bệnh di truyền, cho thấy một số lượng nhỏ amyloid tích tụ trong tim.  Hiện tượng tích lũy amyloid không được tìm thấy trong các cơ quan khác.  Không có tiền sử bị bệnh viêm mãn tính.  Loại amyloid này rất có khả năng được cấu tạo bởi protein nào sau đây?

1.   Protein liên quan amyloid (Amyloid-associated protein)
2.   Protein chuỗi nhẹ amyloid (Amyloid light chain protein)
3.   Protein beta-2-amyloid (Beta-2-amyloid protein)
4.   Beta-2-microglobulin
5.   Transthyretin

Câu trả lời: 5, Transthyretin

Bệnh nhân này bị nhiễm amyloid tim suy lão (senile cardiac amyloidosis), đây thường là một tình trạng không nghiêm trọng do tích tụ transthyretin có cấu trúc bình thường (trước đây chất này được gọi là prealbumin).  Transthyretin là một protein huyết thanh bình thường, có tác dụng vận chuyển thyroxin (C15H11I4NO4) và retinal (C20H28O).  Bên cạnh tác dụng gây nhiễm amyloid tim suy lão, transthyretin, ở dạng đột biến thay vì bình thường, được tích tụ dưới dạng amyloid trong các trường hợp bệnh đa thần kinh amyloid di truyền (familial amyloid polyneuropathy).

Protein liên quan đến amyloid (đáp án 1) là một dạng protein phổ biến được tích lũy dưới dạng amyloid, và xảy ra trong trường hợp nhiễm amyloidosis thứ phát (secondary amyloidosis) liên quan đến các chứng viêm mãn tính tiềm ẩn.

Protein chuỗi nhẹ amyloid (đáp án 2) là một protein phổ biến được tích tụ dưới dạng amyloid, và xảy ra trong trường hợp nhiễm amyloid liên quan đến bệnh đa u tủy (multiple myeloma) và các trường hợp phát sinh tế bào B đơn dòng (monoclonal B cell proliferation).

Protein beta-2-amyloid (đáp án 3) được tích tụ dưới dạng amyloid trong não (đặc biệt ở các mạch máu và các mảng thần kinh não) của các bệnh nhân bị bệnh Alzheimer.

Beta-2-microglobulin (đáp án 4) là một protein bình thường trong máu được tích tụ trong trường hợp nhiễm amyloid, ảnh hưởng đến những bệnh nhân đang tiếp nhận thẩm tách máu dài hạn (long-term hemodialysis). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 63

Một người đàn ông 60 tuổi xuất hiện tại phòng khám tim ngoài giờ (outpatient cardiology clinic) để kiểm tra theo dõi (follow-up).  Ông có tiền sử được phẫu thuật bắc cầu 3 động mạch vành (three-vessel coronary artery bypass surgery) sau một cơn nhồi máu cơ tim (myocardial infarction) nhẹ cách đây 10 năm, bệnh tiểu đường loại II phụ thuộc insulin (insulin-dependent type II diabetes mellitus), bệnh động mạch ngoại vi (peripheral arterial disease), và hút thuốc lá (active smoking).  Do chứng đau thắt ngực hạn chế hoạt động (activity-limiting angina) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của ông, bệnh nhân đã được tăng liều lượng metoprolol tartrate từ 50 mg lên 75 mg mỗi ngày 2 lần vào lần khám bệnh gần nhất cách đây 2 tháng, và ông vẫn tiếp tục sử dụng isosorbide mononitrate 60 mg mỗi ngày, ranolazine 500 mg mỗi ngày 2 lần, và amlodipine 5 mg mỗi ngày.  Mặc dù với chế độ thuốc này, ông tiếp tục báo cáo bị đau thắt ngực hầu như mỗi ngày khi thực hiện các hoạt động thể chất ở mức độ vừa phải.  Ông báo cáo bị choáng váng nhẹ khi đứng lên.  Sau khi kiểm tra, nhịp tim của ông là 78, huyết áp là 100/70 mm Hg trong lúc ngồi, nhịp thở (respiratory rate) là 16, độ bão hòa oxy (oxygen saturation) là 98% đối với không khí bên ngoài.  Kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân nằm trong các giới hạn bình thường mà không có các dấu hiệu lâm sàng bị suy tim.  Điện tâm đồ (electrocardiogram) của bệnh nhân cho thấy nhịp xoang nhĩ (sinus rhythm) là 80 bpm (beat per minute: tiếng đập mỗi phút) với những thay đổi đoạn ST không cụ thể, không khác với những theo dõi trước đây.  Siêu âm tim đồ stress dobutamine (dobutamine stress echocardiogram: là một tiến trình chẩn đoán có thể được sử dụng khi bác sĩ muốn kiểm tra đánh giá cơ tim khi bị áp lực, bằng cách tiêm vào tĩnh mạch một loại thuốc có tên là dobutamine để làm tăng nhịp tim và sẽ bắt chước các tác động của hoạt động thể dục lên tim) đã được tiến hành (trong lúc không sử dụng thuốc metoprolol) vào lần khám bệnh gần nhất cho thấy chức năng tâm thu nghỉ (resting systolic function) bình thường với tỷ lệ bất thường chuyển động thành trước vách (anteroseptal wall motion abnormality) do áp lực gây ra là 100% nhịp tim tối đa của bệnh nhân được tiên đoán.

Biện pháp nào sau đây là bước kế tiếp hợp lý nhất trong việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân này?

1.   Lặp lại kiểm tra stress bằng hình ảnh (stress imaging test) sử dụng một phương pháp khác (ví dụ, tạo hình bơm máu cơ tim hạt nhân - nuclear myocardial perfusion imaging, hoặc tạo hình cộng hưởng từ tim – cardiac magnetic resonance imaging).
2.   Chụp X-quang mạch xâm lấn (invasive coronary angiography).
3.   Chụp CT mạch vành (coronary computed tomography angiography – CCTA)
4.   Bắt đầu cho sử dụng thuốc ivabradine (thuốc ức chế kênh If nút xoang nhĩ chọn lọc)
5.   Tăng liều lượng thuốc metoprolol

Câu trả lời: 2, Chụp X-quang mạch xâm lấn (invasive coronary angiography).

Bệnh nhân trong câu hỏi này bị đau thắt ngực hạn chế chức năng hoạt động (activity-limiting angina), cho dù đã được trị liệu chống đau thắt ngực tối đa (bệnh nhân đã được tăng liều lượng metoprolol tartrate từ 50 mg lên 75 mg mỗi ngày 2 lần vào lần khám bệnh gần nhất cách đây 2 tháng).  Huyết áp của bệnh nhân đã xuống thấp so với bình thường và ông báo cáo bị choáng váng khi đứng lên (orthostatic lightheadedness), làm hạn chế khả năng của bác sĩ tăng cường trị liệu y tế cho ông.  Dựa trên những kết quả của thử nghiệm SIGNIFY, việc điều trị bằng ivabradine không được đề xuất cho bệnh nhân này với bệnh động mạch vành (coronary artery disease – CAD) và không bị suy tim.  Chụp CT mạch vành (CTA) cũng không được chỉ định cho bệnh nhân được biết bị bệnh động mạch vành.  Vì kết quả chẩn đoán bệnh nhân không cho thấy dấu hiệu bị thiếu máu cơ tim (myocardial ischemia) và đau thắt ngực ổn định (stable angina hoặc exertional angina), do đó lặp lại kiểm tra stress với một phương pháp khác không tạo nên sự khác biệt trong việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân này.  Tuy nhiên, chụp X-quang mạch xâm lấn (invasive coronary angiography) với một kế hoạch nhằm tái tạo mạch (revascularize) nếu có thể thường được chỉ định để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 64

Một thiếu nữ 16 tuổi, cùng đi với mẹ, xuất hiện tại phòng khám của bạn để khám nhi khoa.  Người mẹ muốn hỏi về vấn đề lạm dụng thuốc và rượu bia ở con gái bà.  Bạn giải thích rằng các dấu hiệu cảnh báo của tình trạng lạm dụng thuốc và rượu bia bao gồm trường hợp nào sau đây?

1.   Quá quan tâm về cân nặng và hình thể
2.   Thành tích học tập được cải thiện
3.   Những thay đổi mới từ những người bạn có thể chấp nhận và phù hợp tuổi tác sang những người bạn trẻ tuổi hơn
4.   Các thói quen cá nhân, vệ sinh cá nhân, quần áo, sự quan tâm về hình thức bên ngoài, cách ứng xử, và tính trôi chảy trong khi thể hiện trở nên xấu hơn
5.   Có sự cải thiện trong mối quan hệ với người lớn, anh chị em, và ông bà cha mẹ

Câu trả lời: 4, Các thói quen cá nhân, vệ sinh cá nhân, quần áo, sự quan tâm về hình thức bên ngoài, cách ứng xử, và tính trôi chảy trong khi thể hiện trở nên xấu hơn.

Khi một trẻ vị thành niên cho thấy dấu hiệu xảy ra tình trạng trốn học và thành tích học tập sa sút, thay đổi theo chiều hướng xấu về những thói quen cá nhân và cách sửa soạn, những thay đổi tâm trạng thái quá, đổi sang quen biết với bạn bè lớn tuổi hơn và nhóm bạn không thể chấp nhận được, và thường có những phản ứng mang tính thù địch trong mối quan hệ với những người khác, thì khả năng bé trai/bé gái này đang lạm dụng thuốc và rượu bia, hoặc cả hai, cần phải được xem xét một cách nghiêm túc.  Lệ thuộc vào các loại thuốc là một rối loạn tăng cấp, do đó, xác định sớm và có biện pháp can thiệp là điều hết sức cần thiết nếu muốn tránh khỏi các biến chứng nghiêm trọng.  Việc kiểm tra đánh giá sức khỏe định kỳ cho các trẻ vị thành niên cần phải bao gồm những câu hỏi về vấn đề hút thuốc lá, uống rượu bia, và sử dụng các loại thuốc khác, cũng như về thành tích học tập và những mối quan hệ với gia đình và bạn học. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CẤU HỎI 65

Một bé gái 13 tuổi với tiền sử bị ho và sốt 2 ngày có kết quả chụp X-quang ngực như trong hình.  Phương pháp trị liệu ban đầu nào sau đây là hợp lý nhất?

1.   Trị liệu vật lý ngực N-acetylcysteine (N-acetylcysteine chest physiotherapy)
2.   Một loại thuốc kháng sinh kháng penicillinase và tập thể lực thể hình (A penicillinase-resistant antibiotic with anerobic activity)
3.   Phẫu thuật cắt bỏ một phần thùy phổi (Partial lobectomy)
4.   Thông khí tư thế (Postural drainage)
5.   Chọc dò ngực và đặt ống ngực (Thoracentesis and chest tube placement)

Câu trả lời: 2, Một loại thuốc kháng sinh kháng penicillinase và tập thể lực thể hình (A penicillinase-resistant antibiotic with anerobic activity).

Hình chụp X-quang cho thấy bệnh nhân bị áp xe phổi (lung abscess: tình trạng chết hoại mô phổi và sự hình thành các khoang chứa những mảnh chết hoại hoặc dịch do nhiễm vi sinh vật) ở thùy trên bên phải (right upper lobe), đặc thù bởi khối dày hình tròn (round density), mức khí-dịch (air-fluid level: trên hình chụp X-quang sử dụng tia X nằm ngang, một đường nằm ngang biểu thị mặt phân giới giữa mật độ khí ở trên và mật độ chất lỏng ở dưới), và mép mờ đục (opaque rim).  Các trường hợp áp xe phổi thường là do các vi khuẩn sống không cần oxy (anaerobic bacteria: vi khuẩn kỵ khí) gây ra, chẳng hạn như bacteroides, fusobacteria, streptococci kỵ khí, và thỉnh thoảng Klebsiella.  Vào những năm cuối thập niên 1990, người ta nhìn thấy chiều hướng gia tăng các trường hợp bị áp xe phổi do vi khuẩn Staphylococcus aureus gây ra.  Trước đây các vi sinh vật này mẫn cảm với penicillin, nhưng hiện nay một số sinh vật (đặc biệt là các vi khuẩn bacteroidesstaphylococcus) có khả năng đề kháng do sản xuất nhóm kháng sinh ß-lactam.  Các trường hợp áp xe phổi thường đáp ứng rất tốt với phương pháp điều trị chỉ sử dụng kháng sinh; can thiệp phẫu thuật có thể được chỉ định nếu vùng áp xe lớn và hình thành nhiều khoang nhỏ hoặc gây suy giảm chức năng hô hấp (respiratory compromise).  Những bệnh nhân nào không cải thiện với trị liệu kháng sinh sẽ trở thành các ứng viên được phẫu thuật. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 66

Một người đàn 52 tuổi đến khám bác sĩ với than phiền chính là cảm thấy bị trầm cảm trong 2 tháng qua.  Bệnh nhân này lưu ý rằng ông ngủ không ngon, ông đã bị xuống 25 lbs (11,3 kg), cảm thấy mệt mỏi (anergia: thiếu năng lượng) và mất khoái cảm (anhedonia).  Ngoài ra, trong 4 tuần vừa qua, ông bắt đầu nghe giọng nói của người cha đã qua đời của ông, nói với ông rằng ông là một kẻ thất bại, và ông bắt đầu lo lắng rằng các bộ phận cơ thể của ông đang bị phân hủy.  Trường hợp nào sau đây phù hợp với bệnh nhân này?

1.   Bệnh nhân này cần được điều trị bằng một loại thuốc ức chế tái hấp thụ serotonin chọn lọc (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) và một loại thuốc trị tâm thần (antipsychotic).
2.   Bệnh nhân này đang bị một cơn tâm thần phân liệt cấp tính (acute schizophrenic episode)
3.   Bệnh nhân này có khả năng bị một chứng rối loạn giả tượng (factitious disorder), với các triệu chứng về tâm lý
4.   Bệnh nhân này có khả năng đã lạm dụng rượu bia
5.   Bệnh nhân này cần được điều trị bằng một loại SSRI (riêng lẻ)

Câu trả lời: 1, Bệnh nhân này cần được điều trị bằng một loại thuốc ức chế tái hấp thụ serotonin chọn lọc (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) và một loại thuốc trị tâm thần (antipsychotic).

Rối loạn tâm thần trầm cảm (psychotic depression) thường không có khả năng cải thiện nếu không được điều trị bằng thuốc kháng tâm thần (antipsychotic drug).  Các liều lượng thuốc được sử dụng thường thấp hơn so với liều lượng để điều trị bệnh tâm thần phân liệt (schizophrenia).

Rối loạn tâm thần trầm cảm là một thuật ngữ được dùng để mô tả một dạng trầm cảm phức tạp, kèm theo bởi các triệu chứng loạn thần kinh mà có thể bao gồm các ảo giác (hallucination, ví dụ: “một giọng nói của ma quỷ đang nói với tôi rằng tôi là một người xấu”), hoang tưởng đoán nhận (paranoia, ví dụ: “cảnh sát muốn bắt tôi bởi vì tôi đối xử tệ với con cái của tôi”), hoặc ảo tưởng hệ thống (delusion, ví dụ: “ruột của tôi đang bị hư thối ở trong bởi vì tôi đáng bị trừng phạt”).  Các triệu chứng loạn thần kinh thường mang tính tiêu cực và tự khiển trách (self-deprecating).

Hiện nay người ta chưa xác định được loại gen rõ rệt nào có liên quan đến rối loại tâm thần trầm cảm.  Tuy nhiên, các chuyên gia thường cho rằng những người bị rối loạn tâm thần trầm cảm có nhiều khả năng có các thành viên khác trong gia đình bị bệnh tâm thần nghiêm trọng.  Tương tự, không có khu vực cụ thể nào ở não hoặc không có chất hóa học nào được xem là nguyên nhân gây ra rối loạn tâm thần trầm cảm.  Các nhà khoa hoạc đã tìm thấy rằng những người bị chứng rối loạn này có nhiều khả năng có những thay đổi trong các chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitter) và các hooc môn hơn so với những người bị rối loạn trầm cảm không tâm thần (non-psychotic depression). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 67

Một bệnh nhân đến phòng khám của bạn để theo dõi sau khi đã nhập viện (hospital follow-up).  Bạn đã gửi bệnh nhân này đến bệnh viện cách đây 3 tuần vì những cơn sốt kéo dài nhưng không có các triệu chứng khác; đứa trẻ này đã được chẩn đoán bị viêm màng trong tim do vi khuẩn (infective endocarditis) và hiện đang được điều trị một cách thích đáng.  Bây giờ lời khuyên dành cho gia đình này bao gồm đề xuất nào sau đây?

1.   Hạn chế tất cả những hoạt động quá sức của đứa trẻ
2.   Tiến hành chế độ ăn không muối cho đứa trẻ
3.   Thực hiện phương pháp phòng bệnh sử dụng kháng sinh trong các tiến trình nha khoa của đứa trẻ
4.   Tiến hành kiểm tra nuôi cấy máu (blood culture) được lặp lại ở tất cả những thành viên trong gia đình
5.   Tránh làm cho đứa trẻ bị khó chịu hoặc bị kích động

Câu trả lời: 3, Thực hiện phương pháp phòng bệnh sử dụng kháng sinh trong các tiến trình nha khoa của đứa trẻ.

Phương pháp điều trị tình trạng viêm màng trong tim do vi khuẩn (infective endocarditis) thường bao gồm 4 – 6 tuần trị liệu kháng vi sinh vật (antimicrobial therapy) hợp lý.  Các sinh hoạt hằng ngày thường không bị hạn chế trừ khi cơ tim bị phá hủy nghiêm trọng hoặc hệ thống dẫn truyền (conducting system) bị suy giảm.  Giảm thiểu tiêu thụ muối thường là một ý tưởng tốt, nhưng không còn hiệu quả ở cá nhân bị viêm màng trong tim (endocarditis).  Dưỡng bệnh trên giường (bed rest) chỉ được tiến hành trong trường hợp bị suy tim.  Các thành viên trong gia đình thường không bị nguy cơ lây nhiễm.  Phương pháp phòng bệnh sử dụng kháng sinh trước và sau khi làm trắng răng (dental cleaning) phải được chỉ định. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 68

Một phụ nữ 28 tuổi đến khám bác sĩ với than phiền chính là có tâm trạng bị đè nén.  Bệnh nhân này cũng lưu ý rằng cô ngủ nhiều hơn bình thường – lên đến 14 giờ mỗi đêm – nhưng không cảm thấy ngủ đủ, đồng thời lúc nào cô cũng cảm thấy muốn nghỉ ngơi và mệt mỏi.  Cô đã tăng 14 lbs (6,4 kg) trong tháng vừa qua, đây là điều mà cô cảm thấy không vui, nhưng cô nói rằng dường như cô thường có cảm giác thèm đồ ngọt và như thế tình trạng tăng cân xem ra không thể tránh khỏi.  Chẩn đoán nào sau đây có nhiều khả năng nhất?

1.   Rối loạn tâm trạng do một tình trạng bệnh lý khác gây ra
2.   Rối loạn tâm trạng do lạm dụng thuốc (substance-induced mood disorder)
3.   Rối loạn thay đổi tâm trạng (cyclothymia)
4.   Rối loạn tâm trạng theo mùa (seasonal affective disorder)
5.   Trầm cảm mãn tính (dysthymic disorder)

Câu trả lời: 4, Rối loạn tâm trạng theo mùa (seasonal affective disorder)

Các bệnh nhân bị rối loạn tâm trạng theo mùa (seasonal affective disorder) thường có biểu hiện giống như bệnh nhân này.  Các bệnh nhân thường xuất hiện các dấu hiệu và các triệu chứng theo mùa, đa số thường xuất hiện vào mùa đông, với các triệu chứng biến mất vào mùa xuân.  Ngủ nhiều (hypersomnia) và thèm ăn (hyperphagia), các dấu hiệu thường thấy của chứng trầm cảm, thường được nhìn thấy trong trường hợp bị rối loạn này.  Trị liệu ánh sáng (light therapy) và các loại thuốc làm tăng hoạt động serotonin (serotonergic agents), thường là các loại thuốc ức chế tái hấp thụ serotonin chọn lọc (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI), là những chọn lựa điều trị cho rối loạn này.

Trong những tháng mùa thu và mùa đông, một số người gặp phải những triệu chứng trầm cảm mà chúng có thể xuất hiện từ từ hoặc xuất hiện cùng lúc.  Các triệu chứng này thường biến mất khi mùa xuân đến và ngưng xuất hiện qua những tháng mùa hè.  Đối với một số người, đây là một dấu hiệu cho thấy họ bị Rối Loạn Tâm Trạng Theo Mùa.

Các Triệu Chứng

Các triệu chứng thường xuất hiện trong những tháng lạnh của mùa thu và mùa đông, khi đó, có ít ánh nắng mặt trời trong ngày hơn.  Các triệu chứng trầm cảm có thể xuất hiện từ nhẹ đến vừa, nhưng chúng cũng có thể trở nên nghiêm trọng.  Những người làm việc nhiều giờ trong văn phòng có ít cửa sổ có thể sẽ gặp phải các triệu chứng trong suốt năm, và một số cá nhân có thể lưu ý những thay đổi về tâm trạng trong những ngày có thời tiết âm u.  Các triệu chứng có thể bao gồm, nhưng không chỉ giới hạn ở những triệu chứng này:

-      Đuối sức
-      Không quan tâm đến những sinh hoạt bình thường
-      Cách ly khỏi xã hội
-      Thèm thực phẩm giàu carbohydrate
-      Tăng cân

Những người bị rối loạn tâm trạng theo mùa có thể không gặp phải tất cả các triệu chứng.  Ví dụ, mức năng lượng trong cơ thể có thể bình thường nhưng cảm giác thèm chất carbohydrate có thể tăng cao.  Thỉnh thoảng, một triệu chứng lại trái ngược với bình thường, chẳng hạn hạ cân trái ngược với tăng cân.  Trong một số ít trường hợp, cơn tái phát hằng năm xảy ra vào mùa hè thay vì mùa thu và mùa đông, có lẽ để đáp ứng lại nhiệt độ cao và độ ẩm.  Trong suốt thời gian này, hiện tượng trầm cảm có nhiều khả năng có những đặc điểm như mất ngủ, giảm khẩu vị, hạ cân, và khó chịu hoặc lo lắng.

Rối Loạn Tâm Trạng Theo Mùa Phát Triển Như Thế Nào

Rối loạn tâm trạng theo mùa được xem gắn liền với tình trạng mất cân bằng sinh hóa ở não do ngày ngắn đêm dài và thiếu ánh nắng vào mùa đông.  Vì ánh nắng mặt trời ảnh hưởng đến những sinh hoạt theo mùa của động vật, do đó rối loạn trầm cảm theo mùa có thể là một hiệu ứng của những thay đổi ánh sáng theo mùa này ở con người.  Khi đổi mùa, con người sẽ trải nghiệm sự thay đổi trong nhịp sinh học (circadian rhythm) của họ, mà từ đó có thể làm cho họ bị trật nhịp với sinh hoạt hằng ngày.

Melatonin, một hooc môn liên quan đến giấc ngủ, cũng liên quan đến rối loạn tâm trạng theo mùa.  Hooc môn này, được xem có liên quan đến chứng trầm cảm, được sản sinh với số lượng lớn trong bóng tối.  Vào thời gian có ngày ngắn hơn đêm và âm u, thì sẽ có nhiều melatonin được sản sinh.  Các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng ánh sáng tạo ra sự thay đổi cho tiến trình hóa học ở não, mặc dù các chuyên gia vẫn chưa rõ nguyên nhân chính xác ảnh hưởng đến những bệnh nhân bị rối loạn này.  Một số chứng cứ cho thấy rằng những người càng sống xa đường xích đạo (equator), thì họ càng có nhiều khả năng phát triển rối loạn trầm cảm theo mùa.  Những tháng gây khó khăn nhất cho những bệnh nhân bị rối loạn tâm trạng theo mùa là tháng Giêng và tháng Hai.  Rối loạn tâm trạng theo mùa có thể xuất hiện ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng độ tuổi thường xuất hiện rối loạn này là từ 18 đến 30.

Điều Trị

Tăng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời có thể cải thiện các triệu chứng của rối loạn trầm cảm theo mùa.  Điều này có thể là đi bộ nhiều giờ ngoài trời hoặc sắp xếp nhà cửa hoặc văn phòng để bạn được tiếp xúc với ánh sáng mặt trời thông qua của sổ vào ban ngày.  Nếu các triệu chứng trầm cảm của bạn đủ nghiêm trọng để ảnh hưởng đáng kể đến đời sống hằng ngày của bạn, thì trị liệu ánh sáng đã được chứng minh là một chọn lựa điều trị hữu hiệu.  Các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng ánh sáng có thể làm thay đổi tiến trình hóa học trong não.

Hình thức trị liệu này bao gồm tiếp xúc với ánh sáng chói (thường từ một đèn huỳnh quang đặc biệt) khoảng 30 đến 90 phút mỗi ngày vào mùa đông.  Trị liệu tâm lý cũng được chứng minh có thể tạo ra sự thuyên giảm, và trong một số trường hợp, sử dụng thuốc chống trầm cảm (antidepressant) theo toa bác sĩ cũng giúp ích cho bệnh nhân.

Nếu bạn cảm thấy mình bị rối loạn tâm trạng theo mùa, thì điều quan trọng là phải đi khám bác sĩ chuyên khoa tâm thần.  Rối loạn tâm trạng theo mùa có thể bị chẩn đoán sai là giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism), hạ đường huyết (hypoglycemia), bệnh đơn nhân nhiễm virut (infectious mononucleosis), và các chứng bệnh nhiễm virut khác, do đó kiểm tra đánh giá chính xác là điều cần thiết.  Đối với một số người, rối loạn tâm trạng theo mùa có thể bị lầm lẫn với một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng hơn chẳng hạn như trầm cảm nghiêm trọng (severe depression) hoặc rối loạn lưỡng cực (bipolar disorder).

Tuy nhiên, nếu bạn cảm thấy chứng trầm cảm trở nên nghiêm trọng hoặc nếu bạn xuất hiện những ý nghĩ muốn tự tử, thì phải đi khám bác sĩ ngay tức khắc để tìm ra các chọn lựa điều trị hoặc đến khoa cấp cứu của một bệnh viện gần nhất.  Các chuyên gia bệnh tâm thần có thể chẩn đoán các triệu chứng và đề xuất các chọn lựa điều trị.  Với chế độ điều trị hợp lý, rối loạn tâm trạng theo mùa có thể là một tình trạng bệnh lý có thể quản lý được. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 69

Một phụ nữ 30 tuổi, G1P0 (số lần mang thai - gravida: 1; số lần sinh con – para: 0), mang thai được 8 tuần, đến khám thai (prenatal visit) lần đầu tiên.  Cô không có tiền sử bệnh nghiêm trọng cũng như chưa từng được phẫu thuật.  Một người bạn của cô vừa sinh một cháu bé bị hội chứng Down (Down syndrome).  Bệnh nhân báo cáo không có tiền sử gia đình bị các rối loạn di truyền hoặc dị tật bẩm sinh (birth defects).  Bạn cần giải thích cho người phụ nữ này biết rằng cô sẽ có nhiều nguy cơ sinh con bị hội chứng Down trong trường hợp nào sau đây?

1.   Cha của cháu bé từ 40 tuổi trở lên
2.   Cô mang thai nhờ sử dụng thuốc menotropins để kích thích buồng trứng sản sinh trứng
3.   Cổ tử cung (cervix) của cô bị suy yếu
4.   Cô bị gián đoạn giai đoạn sau rụng trứng (luteal phase defect)
5.   Cô đã từng bị sẩy thai 3 lần trong thai kỳ đầu tiên (first trimester)

Câu trả lời: 5, Cô đã từng bị sẩy thai 3 lần trong thai kỳ đầu tiên (first trimester)

Nguy cơ bị hiện tượng lệch bội lẻ (aneuploidy: có số nhiễm sắc thể không phải là bội số chính xác của số đơn bội bình thường) gia tăng với nhiều lần bị sẩy thai (miscarriage), không liên quan đến các nguyên nhân khác chẳng hạn như các rối loạn ở tuyến nội tiết (endocrine abnormality) hoặc cổ tử cung bị mất khả năng (cervical incompetence).  Tuổi tác của người cha không góp phần đáng kể gây ra hiện tượng lệch bội lẻ, có thể cho đến tuổi 55, và đa số các nguy cơ do tuổi tác của người cha thường là các đột biến điểm (point mutation: sự biến đổi trong chuỗi DNA gây ra bởi một sự thay đổi, chèn, hoặc xóa một chất nền nucleotit).  Kiểu hình 45,X là do mất đi chất liệu nhiễm sắc thể và không gắn liền với các nguy cơ gia tăng bị các lỗi không phân ly các nhiễm sắc thể đồng đẳng (nondisjunctional errors).  Tương tự, sự rụng trứng do kích thích (induced ovulation) không làm tăng hiện tượng không phân ly các nhiễm sắc thể đồng đẳng, và hiện tượng tam bội (triploidy) không làm tăng nguy cơ cho những lần mang thai sau này. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 70

Một thiếu nữ 16 tuổi đã quan hệ tình dục không an toàn trong vài tháng qua, và bây giờ phát hiện mang thai.  Vấn đề mang thai của thiếu nữ này có nhiều nguy cơ gặp phải trường hợp nào sau đây?

1.   Tiền sản giật (Preeclampsia) và sản giật (eclampsia)
2.   Sinh quá kỳ (Postdate delivery)
3.   Giới tính nam (Male gender)
4.   Thai nhi lớn hơn bình thường (Large-for-gestation-age infant)
5.   Sinh nhiều con cùng lúc (Multiple births)

Câu trả lời: 1, Tiền sản giật (Preeclampsia) và sản giật (eclampsia)

Các biến chứng chính về sản khoa của vấn đề mang thai ở trẻ vị thành niên là tiền sản giật (preeclampsia) và sản giật (eclampsia), mà các biến chứng này được xem là do không chăm sóc đầy đủ và thiếu dinh dưỡng trước khi sinh.  Tỷ lệ sinh sớm (prematurity: sinh thiếu tháng) là khá cao, và điều này được xem là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ thiểu năng thần kinh (mental retardation) trong số những trẻ em có mẹ là trẻ vị thành niên.  Tỷ lệ mang thai lặp lại ngoài ý muốn và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh là khá cao.  Cần phải có sự phối hợp giữa những phương sách về y tế, xã hội, tâm lý học, và giáo dục để cho phép sức khỏe tối ưu và sự phát triển của những người mẹ ở tuổi vị thành niên cũng như con cái của họ.  Sinh nhiều con cùng lúc và giới tính nam không xảy ra ở trẻ vị thành niên với tần suất lớn hơn so với ở những phụ nữ lớn tuổi hơn. (Trở về đầu trang)