Friday, July 3, 2015

GIẢI ĐÁP BỆNH HỌC 81 - 90



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế. 







ĐÁP ÁN CÂU HỎI 81

Một vận động viên bóng rổ 16 tuổi than phiền bị đau ở hai đầu gối.  Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy, bên cạnh tình trạng mẫn cảm khi chạm vào, còn có một lồi gò bị sưng rõ rệt ở xương ống chân (tibial tubercle).  Các hình chụp X-quang ở khu vực này cho thấy không có gì bất thường.

Chẩn đoán nào sau đây là có nhiều khả năng nhất?

1.   Bệnh Osgood-Schlatter (Osgood-Schlatter disease)
2.   Nang Baker (Baker’s cyst hoặc Popliteal cyst)
3.   Trượt đầu trên xương đùi (Slipped capital femoral epiphysis)
4.   Bệnh Legg-Calvé-Perthes (Legg-Calvé-Perthes disease)
5.   Viêm khớp do nhiễm bệnh lậu (Gonococcal arthritis)

Câu trả lời: 1, Bệnh Osgood-Schlatter (Osgood-Schlatter disease)

Bệnh sử này là một trường hợp điển hình của bệnh Osgood-Schlatter.  Các vết nứt vi mô (microfracture) ở khu vực gân bánh chè đi vào lồi gò xương ống chân (tibial tubercle) thường xảy ra ở các trẻ vị thành niên chơi thể thao.  Hiện tượng sưng, mẫn cảm khi chạm vào, và tăng kích cỡ mấu lồi xương chày (tibial tuberosity) đã được tìm thấy.  Chụp X-quang có thể cần thiết để loại trừ các tình trạng bệnh lý khác.  Phương pháp điều trị bao gồm nghỉ ngơi.

Bệnh Legg-Calvé-Perthes là một tình trạng hoại tử xương (avascular necrosis) ở đầu xương đùi (femoral head).  Tình trạng bệnh lý này thường gây đau nhẹ hoặc từng cơn ở đùi trước (anterior thigh), nhưng có thể biểu hiện như một chi không có cảm giác đau.

Viêm khớp do nhiễm bệnh lậu, mặc dù phổ biến ở độ tuổi này, thường không xuất hiện ở vị trí cấu trúc này.  Các dấu hiệu và triệu chứng hệ thống quan trọng hơn, bao gồm cảm giác ớn lạnh, sốt, đau đa khớp lan truyền (migratory polyarthralgia), và phát ban, thường được nhìn thấy ở các bệnh nhân.

Trượt đầu trên xương đùi thường được nhìn thấy ở trẻ em nhỏ tuổi, béo phì hơn (độ tuổi trung bình là 10) hoặc ở trẻ em lớn tuổi và gầy (ốm) hơn mà các em này vừa trải qua thời kỳ phát triển tăng vọt.  Hiện tượng đau khi di chuyển vùng hông là dấu hiệu điển hình.

Nang Baker được tìm thấy ở mặt sau của đầu gối.  Bệnh nhân thường chỉ cần được quan sát, vì nang sẽ tiêu biến theo thời gian (khoảng vài năm).  Phẫu thuật cắt bỏ được chỉ định nếu như nang lớn dần hoặc nếu như có những triệu chứng không thể chấp nhận có liên quan đến nang này. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 82

Một người phụ nữ 32 tuổi không có tiền sử bệnh, xuất hiện ở phòng khám của bạn vì muốn tìm sự tư vấn thứ hai (second opinion) liên quan đến tình trạng tràn dịch ngoại tâm mạc mãn tính (chronic pericardial effusion).  Tình trạng tràn dịch được phát hiện khi bệnh nhân tiến hành siêu âm tim đồ (echocardiogram) cách đây 6 năm cho tình trạng tim đập nhanh (palpitation) mà bây giờ tình trạng này không còn là vấn đề lo ngại.  Trong năm vừa qua, cô đã phát sinh tình trạng đau ngực trung tâm (central chest pain) và thường kéo dài khoảng 1 phút, đồng thời xảy ra 5 đến 10 lần mỗi ngày.  Theo các dữ liệu kiểm tra, cô là người năng động (thường xuyên vận động) và gần đây đã tiến hành kiểm tra áp lực thể dục lên tim (exercise stress test: đạt mức tối đa là 13 METS – MET: metabolic equivalents of task, 1 MET = 3,5 mL/min/kg trọng lượng cơ thể).  Bác sĩ địa phương của bệnh nhân theo dõi tình trạng tràn dịch hằng năm bằng siêu âm tim đồ (tất cả đều ổn định về kích thước).  Cô được kê toa sử dụng 2 tuần thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) nhưng không cải thiện được các triệu chứng hoặc làm giảm kích thước tràn dịch.

Kiểm tra tổng quát: phụ nữ trẻ vui vẻ, nhưng có vẻ lo lắng.  Huyết áp 134/76, nhịp đập (pulse) 90, nhịp thở 12.  Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) 20kg/m2Áp suất tĩnh mạch cổ (jugular venous pressure – JVP) của bệnh nhân là 6 cm, phổi trong (clear) và không có tiếng thổi tim (murmur) hoặc tiếng phi nước đại (gallop).  Điểm nhịp đập tối đa (point of maximal pulse – PMI) của bệnh nhân không bị dời chỗ, da ấm, và không bị phù chi dưới.  Kiểm tra vùng bụng không thấy bị to nội tạng (organomegaly).

Kiểm tra xét nghiệm: Hooc môn kích thích tuyến giáp (thyroid stimulating hormone – TSH) bình thường; tốc độ lắng hồng cầu (sedimentation rate) là 5 mm/giờ; protein C-reactive là 0,3 mg/L; CK-MB âm tính, Troponin âm tính.  Xét nghiệm ANA (antinuclear antibody: kháng thể kháng nhân) và Yếu Tố Thấp Khớp (Rheumatoid Factor) có kết quả âm tính. Natri (sodium) 138, Kali (potassium) 3,8, Clorua (chloride) 110, carbonat axit (bicarbonate) 24, nitơ urê huyết (blood urea nitrogen) 7, creatinine 0,62.  Bệnh nhân có các men gan bình thường và số lượng huyết cầu tổng cộng (CBC) bình thường.

Điện Tâm Đồ (Electrocardiogram – EKG): Nhịp tim đập bình thường (normal sinus rhythm) với ngoại nhĩ thu (premature atrial complex: xảy ra khi một nhịp đập của tim xảy ra sớm trong chu kỳ tim, dẫn đến cảm giác tim bỏ qua một nhịp hoặc nhịp tim bị ngừng trong một thời gian ngắn).  Khoảng PR là 120 ms (millisecond), khoảng QRS là 72 ms.  Khoảng QT được điều chỉnh của bệnh nhân là 430 ms.

Siêu âm tim đồ (Echocardiogram): Tâm thất trái và phải có kích cỡ và chức năng tâm thu (systolic function) bình thường.  Chức năng tâm trương (diastolic function) là bình thường.  Huyết áp tâm thất bên phải được ước tính có kết quả bình thường.  Các khoang tâm nhĩ trái và phải có kích cỡ bình thường.  Không có các bất thường nghiêm trọng ở các van.  Có một chỗ tràn dịch ngoại tâm mạc có chu vi vừa, với số đo là 16 mm ở phía sau và không có hiện tượng đảo tâm trương thất phải (ventricular diastolic inversion) hay đảo tâm trương nhĩ phải (atrial diastolic inversion).

Bạn sẽ xử lý tình trạng tràn dịch ngoại tâm mạc tự phát mãn tính này như thế nào?

1.   Chọc hút dịch màng ngoài tim (Pericardiocentesis)
2.   Thủ thuật tạo lỗ rò ngoại tâm mạc (Surgical pericardial window)
3.   Sử dụng các loại thuốc kháng viêm và siêu âm tim đồ liên tục
4.   Siêu âm tim đồ liên tục (Serial follow-up echocardiogram)

Câu trả lời: 4, Siêu âm tim đồ liên tục (Serial follow-up echocardiogram)

Bệnh nhân trong trường hợp này không xuất hiện triệu chứng với các chất đánh dấu viêm âm tính, nhưng có một chỗ tràn dịch hình tròn có kích cỡ vừa.  Cô có nguy cơ thấp để tiến hành chèn ép tim (tamponade) vì kích cỡ của khu vực tràn dịch và có thể được theo dõi bằng siêu âm tim đồ liên tục.  Trong trường hợp này không cần thiết phải thử nghiệm thêm các loại thuốc kháng viêm vì không có chứng cứ viêm hoạt tính trên hình chụp MRI.

Các trường hợp tràn dịch ngoại tâm mạc (pericardial effusion) nếu kéo dài quá 3 tháng thông thường sẽ được xem là mãn tính.  Theo cách tiếp cận thông thường, thì tất cả các trường hợp tràn dịch mãn tính phải được kiểm tra đánh giá về kích cỡ, hiệu ứng huyết động lực học (hemodynamic effect, chẳng hạn như hiện tượng xẹp bên phải), khả năng tạo ra các triệu chứng, và căn bệnh học (etiology).  Mặc dù căn bệnh học của các trường hợp tràn dịch mãn tính thường có thể khó mô tả, nhưng cần phải tiến hành một cuộc kiểm tra chẩn đoán tỉ mỉ vì một nguyên nhân cụ thể sẽ quyết định phương pháp điều trị và chẩn đoán.  Kiểm tra chẩn đoán này có thể bao gồm kiểm tra tầm soát ung thư theo tuổi tác, kiểm tra đánh giá các rối loạn tuyến giáp, tìm kiếm các bệnh lây nhiễm, viêm, và thấp khớp.  Tiến trình chẩn đoán chọc hút dịch màng ngoài tim (pericardiocentesis hoặc pericardial tap) có kết quả rất thấp (khoảng 7%), do đó không nên tiến hành định kỳ trừ khi bị nghi ngờ (ở mức độ cao) bị nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính.

Trị liệu y tế bằng các loại thuốc kháng viêm (kháng viêm không steroid, colchicine, steroid) có thể được thử nghiệm nếu mức protein C-reactive hoặc tốc độ lắng hồng cầu tăng lên, hoặc nếu có chứng cứ tăng hoãn (delayed enhancement) trên hình chụp MRI tim.  Tuy nhiên, các loại thuốc này thường không mang lại hiệu quả nếu các chất đánh dấu viêm (inflammatory marker) là bình thường hoặc nếu hình chụp MRI tim không cho thấy hiện tượng viêm màng ngoài tim hoạt tính. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 83

Một bệnh nhân được thăm khám vào ngày thứ hai sau một thủ thuật cắt bỏ tử cung ở vùng bụng dưới (abdominal hysterectomy) khá khó khăn với biến chứng bị xuất huyết từ cuống động mạch tử cung bên trái (left uterine artery pedicle).  Bệnh nhân đã được khâu nhiều mũi ở khu vực này để kiểm soát tình trạng chảy máu.  Bây giờ bệnh nhân đang lên cơn sốt, đau phần lưng bên trái, đau sườn đốt sống (costovertebral angle tenderness: tình trạng đau và mẫn cảm ở vùng lưng dưới bên cạnh cột sống) trái, và huyết niệu (hematuria: tiểu ra máu).  Kết quả kiểm tra siêu âm cho thấy rằng dịch tích lũy ở sườn trái.  Bệnh nhân này được chẩn đoán bị thương tổn niệu quản (ureteral injury).  Nếu thương tổn này được phát hiện vào thời điểm phẫu thuật, thì tiến trình nào sau đây có thể đã được đề xuất?

1.   Thủ thuật mở thông thận dưới da (percutaneous nephrostomy)
2.   Đặt ống stent niệu quản không nối
3.   Dẫn lưu trong màng bụng không nối
4.   Thủ thuật nối niệu quản-niệu quản (ureteroureteral anastomosis)
5.   Đặt lại niệu quản vào bàng quang (bọng đái)

Câu trả lời: 5, Đặt lại niệu quản vào bàng quang (bọng đái)

Ghép niệu quản đã bị đứt rời vào bàng quang (bọng đái) là một tiến trình theo chọn lựa, đặc biệt khi chỗ cắt niệu quản nằm gần bàng quang (bọng đái), như được mong đợi trong trường hợp này.  Sau khi bị thương tổn ở niệu quản trong thời gian phẫu thuật, ống dẫn lưu (drain) phải được đặt ngoài màng bụng (extraperitoneally), không phải trong màng bụng (intraperitoneally).  Nếu một ống thông polyetilen (polyethylene catheter) được đưa vào, thì nó phải được đặt ở phía trên vị trí bị thương tổn để nước tiểu được dẫn lưu trước khi đi đến vị trí thương tổn.  Thủ thuật nối niệu quản-niệu quản (ureteroureteral anastomosis) chỉ được tiến hành nếu tiến trình ghép lại niệu quản vào bàng quang (bọng đái) không khả thi. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 84

Một phụ nữ 61 tuổi bị béo phì với tiền sử bị xơ gan (cirrhosis) do bệnh gan nhiễm mỡ không phải từ rượu bia (non-alcoholic fatty liver disease) được đưa đến bệnh viện sau khi bị ngất xỉu (syncope: bất tỉnh do thiếu máu truyền đến não) tại nhà.  Kết quả siêu âm tim ký (echocardiography) cho thấy bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ nghiêm trọng, sau đó bà đã được chuyển đến khoa tim mạch để đánh giá thêm và xem xét tiến hành thay thế van động mạch chủ (aortic valve replacement).  Bà báo cáo không gặp phải các triệu chứng báo trước (prodromal symptom) trước khi bị ngất xỉu, nhưng mô tả các cơn đau ngực và khó thở đã xảy ra với tần suất gia tăng trong vòng 1 năm qua.  Bà không có tiền sử bị bệnh động mạch vành (coronary artery disease), và chưa bao giờ được bác sĩ khoa tim mạch kiểm tra đánh giá.  Khi kiểm tra xem xét các hệ thống (review of systems - ROS), bà nói không bị đau ngực, tim đập nhanh (palpitation) hoặc khó thở (dyspnea).  Gần đây bà không bị bệnh, lên cơn sốt, hoặc bị ớn lạnh, đồng thời bà báo cáo không bị các đợt đại tiện có máu (bright red blood per rectum), đại tiện máu đen (melena), hoặc ho ra máu (hemoptysis) trong quá khứ cũng như trong hiện tại.  Phần còn lại của kiểm tra xem xét các hệ thống có kết quả âm tính.

Gần đây, bà đã tiến hành soi thực quản dạ dày ruột (esophagogastroduodenoscopy – EGD) ngoài giờ, với kết quả cho thấy bị giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varices) cấp độ II, do đó hiện nay bà đang sử dụng thuốc chặn beta không chọn lọc, nadolol.  Bà chưa bao giờ bị sưng cổ trướng (ascites) hoặc mất chức năng não do gan (hepatic encephalopathy).

Các kiểm tra xét nghiệm ban đầu cho thấy xét nghiệm chuyển hóa cơ bản (basic metabolic panel: xét nghiệm máu kiểm tra mức đường huyết, độ cân bằng điện phân và chất lỏng, và chức năng thận) có kết quả bình thường với creatinine là 0,8 mg/dL.  Số lượng bạch cầu là 7 x 109/L, hemoglobin là 12 g/dL, và tiểu cầu là 95 x 109/L.  Men aspartate aminotransferase (AST) là 45 IU/L, và alanine aminotransferase (ALT) là 57 IU/L.  Phần còn lại của kiểm tra chức năng gan có kết quả bình thường.  Chỉ số bình thường hóa quốc tế (international normalized ratio – INR) của bà là 2,1.

Bệnh nhân này có nên tiếp nhận trị liệu kháng đông phòng bệnh (prophylactic anticoagulation) vào thời điểm nhập viện để ngăn ngừa chứng nghẽn tĩnh mạch huyết khối (venous thromboembolism – VTE) trong khi tiến hành đánh giá tim mạch cho hiện tượng ngất xỉu không?

1.   Bệnh nhân này được bảo vệ không phát sinh chứng nghẽn tĩnh mạch huyết khối (VTE) bởi vì chỉ số INR tăng lên, do đó phương pháp phòng ngừa VTE không được chỉ định.
2.   Bệnh nhân này có nguy cơ gia tăng bị chứng huyết khối tĩnh mạch cửa (portal venous thrombosis – PVT), và không cần đến trị liệu kháng đông, do đó phương pháp phòng bệnh VTE không được chỉ định.
3.   Bệnh nhân này có nguy cơ gia tăng bị chứng huyết khối tĩnh mạch, do đó trị liệu kháng đông phòng bệnh thận trọng với heparin khối lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin – LMWH) được chỉ định.
4.   Bệnh nhân này có thể có nguy cơ gia tăng bị chứng huyết khối tĩnh mạch; tuy nhiên, sự hiện diện của tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản cấp độ II là một dấu hiệu chống chỉ định trị liệu kháng đông phòng bệnh. 


Câu trả lời: 3, Bệnh nhân này có nguy cơ gia tăng bị chứng huyết khối tĩnh mạch, do đó trị liệu kháng đông phòng bệnh thận trọng với heparin khối lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin – LMWH) được chỉ định.

Bệnh nhân này có nguy cơ gia tăng bị chứng huyết khối tĩnh mạch (venous thrombosis); do đó, điều trị kháng đông ngăn ngừa thận trọng bằng heparin khối lượng phân tử thấp (LMWH) được chỉ định.

Nhiều bác sĩ nhận thấy các bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính được bảo vệ không phát sinh chứng huyết khối tĩnh mạch (venous thrombosis) bởi vì khả năng “kháng đông tự động” liên quan đến các thời gian prothrombin (prothrombin time) gia tăng và/hoặc tình trạng giảm lượng tiểu cầu liên tục (thrombocytopenia).  Tuy nhiên, hiện nay các chuyên gia chứng thực rằng các bệnh nhân bị xơ gan (cirrhosis) gặp phải những thay đổi phức tạp ở hệ thống cầm máu (hemostatic system), làm cho các bệnh nhân này có nguy cơ chảy máu và xuất hiện các biến chứng về huyết khối.  Các biến chứng về huyết khối bên trong hệ thống tĩnh mạch bao gồm chứng huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT), chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT), và tình trạng tắc mạch phổi (pulmonary embolism – PE).  Một số nghiên cứu dịch tễ học và dựa trên cộng đồng đã chứng minh rằng các bệnh nhân bị các chứng bệnh gan mãn tính không được bảo vệ khỏi chứng huyết khối tĩnh mạch, nhưng có thể thực sự có nguy cơ gia tăng, đặc biệt bị chứng huyết khối bên trong hệ thống tĩnh mạch cửa.  Điều này đặc biệt đúng ở các bệnh nhân có đặc điểm di truyền bị chứng huyết khối (thrombophilia).

Trạng thái tăng khả năng đông tụ tương đối (relative hypercoagulable state) được nhìn thấy ở các bệnh nhân bị xơ gan được xem là do kết quả của sự gia tăng hàm lượng các chất thúc đẩy khả năng đông máu từ màng trong (endothelial-derived procoagulant), bao gồm yếu tố VIII (factor VIII) và yếu tố Von Willebrand (Von Willebrand factor), và sự sụt giảm hàm lượng protein C.  Hiện tượng mất cân bằng của các chất thúc đẩy khả năng đông máu này đã được chứng thực trong nhiều nghiên cứu độc lập, và cho thấy rằng các bệnh nhân này phải được cân nhắc điều trị ngăn ngừa chống huyết khối (antithrombotic prophylaxis) trong một số trường hợp có nguy cơ cao, chẳng hạn như đại phẫu (major surgery) hoặc nằm trên giường trong một thời gian dài (prolonged immobilization).  Vấn đề này phải được cân bằng một cách cẩn thận trong từng trường hợp, vì những người bị bệnh gan giai đoạn cuối có nguy cơ gia tăng bị chảy máu.  Quá trình kiểm tra đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân không nên chỉ dựa trên các dấu hiệu đông máu truyền thống (thời gian prothrombin, số lượng tiểu cầu), vì những dấu hiệu đó thường bị hiểu sai là giảm hoặc tăng khả năng đông máu trong nhóm bệnh nhân này.  Thay vào đó, các chuyên gia đề xuất rằng nguy cơ chảy máu phải được đánh giá cho từng trường hợp phù hợp với các tình trạng bệnh lý được biết có khả năng làm tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt là tăng huyết áp tĩnh mạch cửa (portal hypertension) và các trường hợp giãn mạch không được điều trị, nhiễm khuẩn, suy thận, và suy giảm chức năng màng trong (endothelial dysfunction).    

Một vài phân tích dựa trên cộng đồng gần đây đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của điều trị kháng đông ngăn ngừa bằng heparin chưa phân đoạn (unfractionated heparin – UFH) hoặc heparin khối lượng phân tử thấp (LMWH) cho các bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gia tăng bị chứng nghẽn tĩnh mạch huyết khối (VTE).  Mặc dù các hướng dẫn nhất trí hiện tại không đề cập một cách cụ thể đến điều trị ngăn ngừa VTE, nhưng ý kiến nhất trí của các chuyên gia lại thiên về tiến hành điều trị ngăn ngừa VTE bằng LMWH hoặc UFH ở một số bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao.  Trong một cuộc xem xét hệ thống gần đây, các tác giả đã kết luận rằng hiện tại đã có đầy đủ chứng cứ để giải thích cho biện pháp điều trị kháng đông phòng bệnh thận trọng bằng heparin khối lượng phân tử thấp ở các cá nhân bị xơ gan, với điều kiện là phải cân nhắc một cách hợp lý trong việc kiểm tra đánh giá hiện tượng giãn mạch và điều trị ngăn ngừa bằng nội soi và/hoặc thuốc chặn beta không chọn lọn.

Bệnh nhân này bị bệnh gan mãn tính có bù (compensated chronic liver disease: bệnh gan mãn tính có độ pH trong máu không thay đổi) ổn định, và gần đây đã tiến hành nội soi và không cho thấy bị giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn tĩnh mạch dạ dày nghiêm trọng.  Mặc dù bà có các thông số đông máu không bình thường (tăng chỉ số INR, giảm số lượng tiểu cầu), nhưng bà không biểu lộ các yếu tố nguy cơ khác, mà các yếu tố này thường làm tăng nguy cơ chảy máu, chẳng hạn như nhiễm khuẩn, urê huyết (uremia), hoặc tăng huyết áp tĩnh mạch cửa nghiêm trọng.  Vì sau khi nhập viện, bệnh nhân này sẽ được nằm trên giường bệnh và tiến hành một hoặc vài tiến trình có nguy cơ cao, cho nên bà sẽ có nguy cơ gia tăng phát sinh chứng nghẽn tĩnh mạch huyết khối (VTE).  Trong trường hợp của bệnh nhân này, nguy cơ phát sinh chứng nghẽn tĩnh mạch huyết khối vượt xa nguy cơ chảy máu có liên quan, do đó điều trị kháng đông phòng ngừa bằng heparin khối lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc heparin chưa phân đoạn (UFH) được chỉ định. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 85

Một người mẹ gọi điện thoại đến cho bạn và nói rằng đứa con trai 4 tuổi của bà đã cắn vào bàn tay của đứa con trai 2 tuổi của bà cách đây 2 ngày.  Khu vực xung quanh chỗ bị cắn trở nên đỏ, cứng, và sưng, và cháu bé có thân nhiệt là 39,4°C (103°F).  Đáp ứng nào sau đây được xem là thích hợp nhất?

1.   Sắp xếp một buổi tư vấn phẫu thuật thẩm mỹ cho lần hẹn tới.
2.   Cho cháu bé nhập viện ngay tức khắc để tiến hành thủ thuật mở ổ (surgical debridement) và điều trị kháng sinh.
3.   Kê toa penicillin qua điện thoại và yêu cầu bà mẹ ngâm tay cháu bé trong nước ấm 4 lần mỗi ngày, mỗi lần 15 phút.
4.   Đề xuất bà mẹ mua thuốc mỡ bacitracin để bôi (thoa) vào vết thương 3 lần mỗi ngày.
5.   Gặp bệnh nhân ở khoa cấp cứu để khâu lại vết rách.

Câu trả lời: 2, Cho cháu bé nhập viện ngay tức khắc để tiến hành thủ thuật mở ổ (surgical debridement) và điều trị kháng sinh.

Các vết cắn do con người tạo ra có thể là một vấn đề nghiêm trọng.  Các vết cắn này có thể bị nhiễm các loại vi khuẩn cư trú ở họng và miệng (oropharyngeal bacteria), bao gồm Staphylococcus aureus, viridans streptococci, Bacteroides spp., và anaerobes.  Bệnh nhân có một vết cắn đã bị nhiễm do người tạo ra ở bàn tay cần phải được nhập viện để thực hiện các tiến trình dẫn lưu (drainage procedure) thích hợp, nhuộm Gram (Gram stain) và xét nghiệm mẫu tiết dịch (exudate), làm sạch triệt để, mở ổ (debridement), và trị liệu kháng sinh hợp lý.  Vết thương này phải được để mở và cho phép vết thương lành lại bằng mô hạt (các chồi hạt thay thế mô đã mất ở vết thương) thay vì khâu vết thương lại. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 86

Một người đàn ông da trắng 37 tuổi đến phòng khám để thành lập một kế hoạch chăm sóc sức khỏe.  Vào năm 18 tuổi, bệnh nhân này được chẩn đoán bị chứng tăng cholesterol máu di truyền đồng hợp tử (homozygous familial hypercholesterolemia - HoFH) sau khi cha của ông qua đời đột ngột vì một cơn nhồi máu cơ tim (myocardial infarction) nghiêm trọng ở tuổi 42.  Hai người chú ruột cũng qua đời đột ngột ở tuổi 39 và 45.  Vào thời điểm đó, mức cholesterol LDL (LDL-C) là 530 mg/dL, và ông đã được bắt đầu cho sử dụng một loại thuốc statin đồng thời được khuyên nên tiến hành tách chiết LDL-C máu (LDL-C apheresis).  Bệnh nhân này nói rằng ông đã ngưng sử dụng thuốc statin sau 7 tháng bởi vì “ông không thích cảm giác thuốc này tạo ra cho ông”.  Ông cũng ngưng tiến trình tách chiết bởi vì phải mất 3,5 tiếng lái xe để đến được một trung tâm y tế của trường đại học, và chương trình bảo hiểm sức khỏe của ông chỉ chi trả khoảng 30% chi phí. 

Mặc dù được khuyến khích nhiều lần, nhưng bệnh nhân này đã từ chối cơ hội ghép gan (liver transplantation).  Ông đã ngưng không đến phòng khám để bác sĩ theo dõi.  Ở tuổi 35, ông đã bị một cơn nhồi máu cơ tim thành dưới (inferior wall myocardial infarction).  Trong tiến trình thông tim (cardiac catheterization), ông được phát hiện bị bệnh đa mạch lan rộng (diffuse multivessel disease) với động mạch vành chính bên trái bị tắc nghẽn 80%, động mạch hình cung đầu gần (proximal proximal artery) bị tắc nghẽn 75%, và động mạch vành bên phải bị tắc nghẽn hoàn toàn ở gần đoạn giữa.  Bệnh nhân này đã thực hiện tiến trình bắc cầu động mạch vành ba mạch (three-vessel coronary artery bypass) và không xảy ra biến chứng.

Phát hiện tổng quát nào sau đây có thể tìm thấy ở bệnh nhân bị chứng tăng cholesterol máu di truyền đồng hợp tử (HoFH)?

1.   U vàng gân (Tendinous xanthomas) và ban vàng mí mắt (xanthelasmas).
2.   Tiếng thổi của tim (Heart murmur).
3.   Vòng trắng đục giác mạc Premature corneal arcus senilis.
4.   Thoái hóa mỡ gan (Hepatic steatosis).
5.   Đáp án 1, 2, và 3 đúng.
6.   Tất cả các đáp án trên.

Câu trả lời: 5, Đáp án 1, 2, và 3 đúng.

Các bệnh nhân với chứng tăng cholesterol máu di truyền đồng hợp tử (HoFH), nếu không được điều trị, có thể phát triển tình trạng tích lũy cholesterol ở gân và da.  Các trường hợp tích lũy ở da có thể phát triển dọc theo mông, các chi, và mí mắt (xanthelasma).  U vàng (xanthoma) thường xuất hiện nhiều nhất ở các gân gót (Achilles tendon), trên mỏm khuỷu (olecranon process), cũng như các khớp xương bàn tay và đốt ngón (metacarpophalangeal joint).  Van động mạch chủ (aortic valve) có thể bị xơ cứng và chít hẹp do tình trạng tích lũy cholesterol và vôi hóa tăng dần.  Các bệnh nhân có thể phát triển tình trạng tắc nghẽn nghiêm trọng đường thoát ra của động mạch chủ, dẫn đến suy tim và nhu cầu thay thế van động mạch chủ.

Vòng giác mạc (corneal arcus) có thể phát triển bởi vì cholesterol tích lũy theo vòng ở xung quanh các đồng tử (pupil: con ngươi).  Chứng tăng cholesterol máu di truyền không dẫn đến tình trạng nhiễm mỡ gan hoặc các cơ quan nội tạng; nếu gặp phải tình trạng này, thì bệnh nhân phải được kiểm tra để đánh giá khả năng bị kháng insulin (insulin resistance).  U vàng và ban vàng mí mắt có thể thoái trào bằng cách làm giảm hàm lượng cholesterol LDL.

Bệnh nhân được xem xét ở đây bị nhiều u vàng dọc theo gót và gân dưới xương bánh chè (infrapatellar tendon).  Bệnh nhân này bị ban vàng dọc theo các mí mắt và có tiếng thổi tâm thu (systolic murmur) cấp độ I/VI.  Kết quả siêu âm tim ký tiết lộ tình trạng hẹp van động mạch chủ với sự thay đổi không đáng kể.  Phân suất tống máu thất trái (left ventricular ejection fraction: tỷ lệ thể tích máu tống ra trong thời gian tâm thu so với thể tích máu ở tim khi kết thúc tâm trương) là 57%, và ông không có chứng cứ bị bệnh van tim nào khác hoặc bị tăng huyết áp phổi (pulmonary hypertension). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 87

Khi kiểm tra, hiện tượng rung lắc ở tay trái thể hiện rõ khi người đàn ông này bị phân tâm.  Chữ viết của ông hơi bị rung.  Ông bị cứng cơ bánh răng hai bên (bilateral cogwheel rigidity) với sự kích hoạt đối bên, mà bên trái bị trầm trọng hơn.  Phản xạ (cử động) bên trái của ông bị chậm.  Chẩn đoán nào sau đây là thích hợp nhất cho trường hợp này?

1.   Chứng động kinh (Epilepsy)
2.   Hội chứng (Guillain-Barré) Guillain-Barré syndrome
3.   Bệnh đa xơ cứng (Multiple sclerosis)
4.   Bệnh Parkinson (Parkinson’s disease)
5.   Đột quỵ (Stroke)

Câu trả lời: 4, Bệnh Parkinson (Parkinson’s disease)

Hiện tượng rung lắc là một dấu hiệu của bệnh Parkinson.  Bệnh nhân này cũng có những phát hiện kinh điển của bệnh Parkinson: rung lắc không đối xứng (asymmetric tremor), cứng cơ, và vận động chậm (bradykinesia).

Động kinh có đặc điểm là các cơn co giật đột ngột và được lặp lại.  Rung tay (hand shaking) có thể là kết quả của một cơn co giật vận động cục bộ (focal motor seizure), nhưng sự biểu hiện chung làm cho cơn động kinh khó chẩn đoán.  Hội chứng Guillain-Barré (Guillain-Barré syndrome) là một chứng bệnh phá hủy bao miêlin ngoại vi (peripheral demyelinating disease), bệnh này thường có biểu hiện như một rối loạn thần kinh vận động lên (ascending motor deficit).  Bệnh đa xơ cứng là một bệnh phá hủy bao miêlin của hệ thần kinh trung ương.  Nó xuất hiện từng đợt suy giảm thần kinh trung ương, và thường hồi phục ở một mức độ nào đó.  Đột quỵ được đặc thù bởi đợt khởi phát đột ngột của tình trạng suy giảm thần kinh do tai biến thần kinh (nerve infarction).  Hiện tượng rung lắc thường là một biểu hiện rất hiếm xảy ra trong hợp đột quỵ, và nó thường không tiến triển trong khoảng từ 6 đến 12 tháng. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 88

Một đứa trẻ 18 tháng tuổi được đưa đến trung tâm cấp cứu sau khi bị một cơn co cứng giật rung toàn thân ngắn ngủi.  Bây giờ bệnh nhân này đã qua cơn co giật và có nhiệt độ là 40°C (104°F).  Khi chọc ống sống thắt lưng (lumbar puncture: sau cùng được chứng minh là bình thường), bệnh nhân đi tiêu chảy nhiều đồng thời có máu và niêm dịch trong phân.  Chẩn đoán nào sau đây có nhiều khả năng xảy ra nhất ở bệnh nhân này?

1.   Salmonella
2.   Enterovirus
3.   Rotavirus
4.   Campylobacter
5.   Shigella

Câu trả lời: 5, Shigella

Các biểu hiện lâm sàng của chứng nhiễm khuẩn shigella (shigellosis) thay đổi từ đi tiêu chảy trong vài ngày đến nhiễm trùng nghiêm trọng, với sốt cao, đau vùng bụng, và các cơn co giật toàn thân (generalized seizure).  Nhìn chung, khoảng 50% các trẻ này bị nôn mửa (emesis), trên 2 phần 3 bị sốt, 10 đến 35% bị các cơn co giật, và 40% có máu trong phân.  Thông thường, cơn co giật xảy ra trước khi bị tiêu chảy và là sự than phiền mà đưa các gia đình đến khám bác sĩ.  Cơn sốt thường kéo dài khoảng 72 giờ, và hiện tượng tiêu chảy sẽ thuyên giảm trong vòng 1 đến 2 tuần.

Chẩn đoán có cơ sở hợp lý có thể được thực hiện dựa trên tiền sử lâm sàng (clinical history); kết quả xác nhận thông qua tiến trình lấy mẫu phân.  Chăm sóc hỗ trợ, bao gồm tiêu thụ đủ chất lỏng và hỗ trợ chất điện phân, là cơ sở trị liệu chính.  Điều trị bằng thuốc kháng sinh có thể gây tranh cãi; đề kháng thuốc trimethoprim-sulfamethoxazole và ampicillin là vấn đến phổ biến, đòi hỏi trị liệu bằng nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 trong nhiều trường hợp. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 89

Một thiếu nữ 17 tuổi, G1P1 (G1: số lần mang thai 1 – gravida 1; P1: số lần sinh con 1 – para 1), xuất hiện ở phòng khám của bạn để kiểm tra sức khỏe định kỳ.  Năm ngoái, cô đã sinh con qua đường âm đạo và không có biến chứng.  Cô gái này đã quan hệ tình dục thường xuyên trong suốt 4 năm qua và đã quan hệ tình dục với 6 người đàn ông khác nhau.  Kinh nguyệt của cô gái này xuất hiện cứ mỗi 28 ngày và kéo dài trong vòng 4 ngày.  Cô gái này không bị xuất huyết giữa kỳ kinh nguyệt, không bị chảy máu sau khi giao hợp, hoặc chảy mủ âm đạo.  Cô gái này không hút thuốc lá, uống rượu bia, hoặc sử dụng thuốc cấm.  Kiểm tra sàng lọc nào sau đây là thích hợp cho bệnh nhân này?

1.   Xét nghiệm Pap (Pap test)
2.   Xét nghiệm Pap và lấy mẫu vi khuẩn bệnh lậu (gonorrhea) và chlamydia cổ tử cung
3.   Xét nghiệm Pap và lấy mẫu virut herpes simplex
4.   Xét nghiệm Pap và đánh giá hàm lượng hemoglobin
5.   Xét nghiệm Pap và kháng thể viêm gan C

Câu trả lời: 2, Xét nghiệm Pap và lấy mẫu vi khuẩn bệnh lậu (gonorrhea) và chlamydia cổ tử cung

Tất cả những phụ nữ quan hệ tình dục thường xuyên có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (sexually transmitted disease - STD) nên tiến hành xét nghiệm Pap và kiểm tra sàng lọc phát hiện các bệnh lây truyền qua đường tình dục chẳng hạn như viêm gan B (hepatitis B), bệnh lậu (gonorrhea), bệnh nhiễm vi khuẩn chlamydia, nhiễm HIV, và bệnh giang mai (syphilis).  Xét nghiệm virut viêm gan C chỉ được chỉ định cho những người có tiền sử tiêm các loại thuốc cấm, những người đã tiếp nhận truyền máu trước năm 1992, những người làm việc trong môi trường tiếp xúc với các sản phẩm máu, hoặc những người được thẩm tách máu dài hạn. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 90

Một thiếu niên 17 tuổi than phiền bị sưng bìu dái (scrotal swelling) cấp tính và gây đau.  Siêu âm tinh hoàn có kết quả bình thường, nhưng xét nghiệm nước tiểu (urinalysis) cho thấy có mủ trong nước tiểu (pyuria).  Chẩn đoán nào sau đây có nhiều khả năng nhất?

1.   Thoát vị bẹn bị nghẹt (Incarcerated inguinal hernia)
2.   Xoắn tinh hoàn (Torsion of the testes)
3.   Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele)
4.   Viêm mào tinh hoàn (Epididymitis)
5.   Nhiễm trùng đường tiết niệu (Urinary tract infection)

Câu trả lời: 4, Viêm mào tinh hoàn (Epididymitis)

Sưng bìu dái và đau cấp tính ở trẻ vị thành niên thường xuyên quan hệ tình dục sẽ làm tăng nghi ngờ bị viêm mào tinh hoàn.  Các sinh vật gây bệnh thường là lậu cầu khuẩn (gonococcus) hoặc Chlamydia, nhưng sinh vật gây bệnh thường không hồi phục.  Chứng cứ hỗ trợ bao gồm có mủ trong nước tiểu nhưng không có sự hiện diện của các sinh vật. 

Viêm mào tinh hoàn là một nguyên nhân quan trọng gây ra tỷ lệ mắc bệnh và là kết quả chẩn đoán đường tiết niệu phổ biến đứng thứ 5 ở nam giới tuổi từ 18 – 50.  Viêm mào tinh hoàn phải được phân biệt với tình trạng xoắn tinh hoàn.  Xoắn tinh hoàn là một trường hợp cấp cứu đường tiết niệu thực sự. (Trở về đầu trang)