Tuesday, January 5, 2016

GIẢI ĐÁP BỆNH HỌC 111 - 120



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế.







ĐÁP ÁN CÂU HỎI 111

Một phụ nữ 24 tuổi được nhập viện tâm thần sau khi có hành động tự tử.  Cô đã rạch (cắt) hai cổ tay sau khi tranh cãi với bạn trai.  Đây là lần thứ tư bệnh nhân này thực hiện hành động tự tử này, tất cả đều xảy ra sau khi tranh cãi với cha mẹ hoặc bạn trai.  Trong phòng bệnh, bệnh nhân bác bỏ ý kiến cho rằng cô có hành động tự tử, và cô không bị hoang tưởng hoặc ảo giác.  Bệnh nhân này đã gây náo loạn trong khu vực phòng bệnh, bởi vì cơ chế phòng thủ chính của cô bị phân liệt.  Câu nào sau đây sẽ phù hợp để bác sĩ nói với bệnh nhân này?

1.   Rối loạn của cô sẽ đáp ứng nhanh với điều trị
2.   Rối loạn của cô phần nào sẽ gây suy giảm chức năng thích ứng
3.   Bệnh nhân này sẽ cần đến các loại thuốc trầm cảm benzodiazepines để kiểm soát sự kích động của cô
4.   Bệnh nhân này cần phải được trị liệu tâm lý dài hạn để cải thiện tình trạng bệnh
5.   Rối loạn của cô thường sẽ bao gồm các giai đoạn tạm lắng xuống lên đến 1 năm

Câu trả lời: 4, Bệnh nhân này cần phải được trị liệu tâm lý dài hạn để cải thiện tình trạng bệnh

Bệnh nhân này bị rối loạn nhân cách ranh giới (borderline personality disorder).  Các rối loạn về nhân cách (personality disorder) có các đặc điểm: các kiểu rối loạn chức năng nhận thức, tư duy, và liên hệ với thế giới bên ngoài thiếu linh động bị ăn sâu vào tính cách.  Các rối loạn về nhân cách thường gây ra mâu thuẫn trong các mối quan hệ cũng như sự suy giảm về tính năng thích ứng chung.  Các đặc điểm nhân cách phổ biến đặc thù của rối loạn nhân cách thường dễ nhận ra ở trẻ vị thành niên hoặc ở độ tuổi nhỏ hơn, và các đặc điểm này thường kéo dài trong suốt thời gian thành niên.  Các rối loạn này thì không dễ điều trị, và chúng thường không giảm bớt.  Một số trường hợp được báo cáo đã cải thiện khi được điều trị tâm lý dài hạn.  Việc sử dụng các loại thuốc benzodiazepines thường bị chống chỉ định ở các bệnh nhân bị rối loạn này, bởi vì họ dễ dàng bị nghiện các loại thuốc này. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 112

Một thanh niên 21 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu sau khi bị tai nạn trong lúc lái mô tô nước (jet ski).  Bệnh nhân này xuất hiện với tình trạng cổ tay bị gãy (nứt), gãy xương hàm, và có nước trong phổi.  Bệnh nhân đã được điều trị thành công cho các thương tổn này, nhưng ngay trước khi được xuất viện, bệnh nhân cảm thấy bị đau như đốt ở ngực, mà bệnh nhân mô tả như có cảm giác bị “xé rách”.  Bạn lưu ý rằng nhịp mạch ở cánh tay trái của bệnh nhân bây giờ bị yếu đi, mặc dù nhịp mạch ở cánh tay phải vẫn bình thường.  Biểu đồ điện tim (electrocardiogram – ECG) của bệnh nhân là bình thường, nhưng các kết quả chụp CT là không bình thường.  Đâu là phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân này?

1.   Nitroglycerin
2.   Các loại thuốc huyết áp (Pressors)
3.   Các loại kháng đông (Anticoagulants)
4.   Phẫu thuật (Surgery)

Câu trả lời: 4, Phẫu thuật (Surgery)

Sự mô tả sơ lược tình trạng bệnh lý này cho thấy bệnh nhân bị rách thành động mạch chủ do chấn thương (traumatic aortic dissection), một tình trạng hiếm thấy nhưng gây nguy hiểm đến tính mạng và được xem là một trường hợp cần được cấp cứu.  Chỗ rách xảy ra ở màng trong động mạch chủ (được minh họa ở điểm 3 trong hình, bấm vào đây để xem hình), cho phép máu có áp suất cao đi vào môi trường tách rời khỏi màng trong này.  Hiện tượng này tạo ra khoang trong giả (false lumen), được minh họa bằng màu đỏ đậm, tách biệt với khoang trong thật (được minh họa ở điểm 4 trong hình), khoang trong thật chứa đầy máu và ngăn cách màng trong mạch và môi trường bên trong với vị trí rách màng trong ban đầu.  Sự gia tăng kích thước của chỗ cắt gây ra nhiều biểu hiện lâm sàng của chứng rách thành động mạch chủ, bao gồm thiếu máu cục bộ, hở van động mạch chủ tim (aortic regurgitation), và chèn ép tim (cardiac tamponade).

Nếu tình trạng rách động mạch chủ này làm cho máu lưu thông đến hệ mạch ngoại vi bị suy giảm, thì hiện tượng mất mạch (pulse deficit) một bên hoặc hai bên có thể xảy ra.  Rách thành động mạch chủ thường được chẩn đoán bằng cách chụp CT, MRI, hoặc siêu âm tim qua thực quản (transesophageal echocardiography).  Đây là một trường hợp cấp cứu cần được phẫu thuật.  Phẫu thuật được tiến hành để cắt bỏ những đoạn mạch bị hủy hoại nhiều nhất và bít kín khoang trong giả. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 113

Một người đàn ông 63 tuổi đã qua đời sau khi được xem là do tự tử (commit suicide).  Bệnh nhân đã có tiền sử bệnh tâm thần nghiêm trọng, bao gồm các ảo giác trực quan.  Bệnh nhân được biết là có dáng đi lê chân (shuffling gait) và dáng đứng cúi người về phía trước (stooped posture).  Bệnh nhân phát sinh các triệu chứng đáng báo động về hành vi, bao gồm bị mộng du nghiêm trọng.  Sau khi ông qua đời, kết quả kiểm tra khám nghiệm tử thi (autopsy) đã báo cáo chứng cứ về các thể Melamed-Wolinska (intracytoplasmic eosinophilic inclusion) hình tròn chứa alpha-synuclein được tìm thấy trong các tế bào thần kinh sản sinh dopamine (dopaminergic neuron) của vùng chất đen (substantia nigra).  Đâu là kết quả chẩn đoán hợp lý?

1.   Bệnh Alzheimer (Alzheimer disease)
2.   Hội chứng Kluver-Bucy (Kluver-Bucy syndrome)
3.   Bệnh Parkinson (Parkinson disease)
4.   Chứng mất trí thể Lewy (Lewy body dementia)

Câu trả lời: 4, Chứng mất trí thể Lewy (Lewy body dementia)

Bệnh Thể Lewy (Lewy Body disease) liên quan đến sự tích tụ các thể Lewy.  Kiểm tra mô học thường cho thấy các thể alpha-synuclein.  Biểu hiện lâm sàng sẽ bao gồm bộ ba, bệnh parkinson, chứng mất trí tăng dần cấp, và tình trạng mẫn cảm kinh điển với các loại thuốc an thần (neuroleptic).

Sau đây là các đặc điểm của bệnh Parkinson.

-      Các triệu chứng đầu tiên của bệnh Parkinson xảy ra trong nhiều tháng
-      Rung lắc cơ thể trong lúc nghỉ (resting tremor)
-      Cử động chậm (Bradykinesia)
-      Cứng cơ
-      Dáng đi lê chân/cập rập
-      Mất sự diễn cảm trên gương mặt (masked facies)
-      Dáng đứng cúi về phía trước

Chứng mất trí xảy ra trong vòng 12 tháng sau khi các triệu chứng Parkinson bắt đầu, bao gồm:

-      Tính chất thay đổi thất thường về hành vi
-      Giảm chức năng trực quan về không gian xung quanh
-      Trí nhớ tương đối
-      Rối loạn tâm thần thể hiện rõ
-      Ảo giác trực quan sống động
-      Các cơn hoang tưởng
-      Rối loạn hành vi ngủ REM làm mất đi khả năng ức chế thần kinh vận động trong lúc mơ và tạo ra các giấc mơ

Thuốc an thần tạo ra hiệu ứng chống lại các cơn ảo giác bằng cách tạo sự kích thích cho các bệnh nhân. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 114

Một người đàn ông 29 tuổi bị nhiễm HIV-1 do quan hệ tình dục cùng phái cách đây 5 năm.  Bệnh nhân này có biểu hiện khả quan với trị liệu HAART (highly active antiretroviral therapy), nhưng đã ngưng sử dụng thuốc cách đây 8 tháng bởi vì bệnh nhân cho rằng ông sẽ hết bệnh.  Cách đây 2 tháng, bệnh nhân đã được điều trị thành công cho bệnh viêm phổi Pneumocystis jiroveci (pneumocystis jiroveci pneumonia).  Tình trạng nhiễm virut papovarius của hệ thần kinh trung ương (CNS) ở bệnh nhân này sẽ có nhiều khả năng gây ra:

1.   Bệnh Schilder (Adrenoleukodystrophy)
2.   Bệnh đa xơ cứng (Multiple sclerosis)
3.   Viêm não xơ hóa bán cấp tiến triển (Subacute sclerosing panencephalitis - SSPE)
4.   Bệnh não chất trắng đa ổ tăng dần (Progressive multifocal leukoencephalopathy - PML)
5.   Loạn dưỡng chất trắng nhược sắc (Metachromatic leukodystrophy)

Câu trả lời: 4, Bệnh não chất trắng đa ổ tăng dần (Progressive multifocal leukoencephalopathy - PML)

Bệnh Schilder, bệnh đa xơ cứng (MS), viêm não xơ hóa bán cấp tiến triển (SSPE), bệnh não chất trắng đa ổ tăng dần (PML), và loạn dưỡng chất trắng nhược sắc, tất cả đều là những bệnh hủy myelin (demyelinating disease), nhưng bệnh não chất trắng đa ổ tăng dần (PML) là căn bệnh duy nhất chắc chắn có liên quan đến một loại virut.  Các chủng loại papovavirus cụ thể thường được ám chỉ trong trường hợp bệnh PML là BK, JC, và SV40.  Các bệnh nhân có nguy cơ mắc phải hội chứng hủy myelin thường gây chết người này là những người bị u lym phô (lymphoma), bệnh bạch cầu (leukemia), và AIDS.  Các bệnh nhân đang tiếp nhận các loại thuốc ức chế miễn dịch (immunosuppressant) có nguy cơ thấp hơn một cách đáng kể, nhưng có nguy cơ cao hơn so với cộng đồng dân cư bình thường. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 115

Tác nhân gây bệnh (pathogen) nào sau đây thường liên quan đến việc tiêu thụ thịt gia cầm (poultry)?

1.   Norovirus
2.   Escherichia coli
3.   Salmonella
4.   Staphylococcus

Câu trả lời: 3, Salmonella

Trong một báo cáo năm 2013, các nhà điều tra của Trung Tâm Kiểm Soát và Ngăn Ngừa Dịch Bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã sử dụng các dữ liệu trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến năm 2008 để báo cáo các đánh giá về các bệnh ngộ độc thực phẩm, các trường hợp nhập viện, và tử vong gắn liền với từng hạng mục trong số 17 hạng mục thực phẩm ở Hoa Kỳ hàng năm.  Sau đây là các kết quả đã được tìm thấy:

-      Các loại rau lá xanh là nguyên nhân gây ngộ độc thực phẩm phổ biến nhất (22%), chủ yếu là do chủng loại Norovirus gây ra, theo sau là E coli O157.
-      Thịt gia cầm là nguyên nhân gây tử vong do ngộ độc thực phẩm phổ biến nhất (19%), với ListeriaSalmonella là các sinh vật gây bệnh chính.
-      Các sản phẩm từ sữa là các nguyên nhân thường xuyên gây ngộ độc thực phẩm (14%) và tử vong (10%) đứng hàng thứ hai, với các nguyên nhân chính là tình trạng nhiễm Norovirus từ những người chuẩn bị thực phẩm, và vấn đề khử trùng không đúng quy cách dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn Campylobacter. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 116

Nguyên nhân gây suy hô hấp (respiratory failure) nào sau đây được xem là có tỷ lệ tử vong cao nhất?

1.   Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic obstructive pulmonary disease - COPD)
2.   Bệnh suyễn (Asthma)
3.   Hội chứng suy hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome - ARDS)
4.   Bệnh béo phì (Obesity)

Câu trả lời: 3, Hội chứng suy hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome - ARDS)

Tỷ lệ tử vong liên quan đến tình trạng suy hô hấp thay đổi tùy theo nguyên nhân.  Đối với hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 40% - 50%; con số này vẫn không thay đổi đáng kể trong nhiều năm.  Các bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 60 tuổi) có tỷ lệ sống sót cao hơn so với các bệnh nhân cao tuổi.  Khoảng 2 phần 3 số bệnh nhân sống sót sau một cơn suy hô hấp cấp tính phần nào có biểu hiện suy giảm chức năng phổi 1 hoặc nhiều năm sau khi hồi phục.

Tỷ lệ tử vong cao cũng xảy ra ở các bệnh nhân được nhập viện với tình trạng suy hô hấp tăng CO2 huyết (hypercapnic respiratory failure).  Đây chính là bởi vì các bệnh nhân này bị một rối loạn hô hấp mãn tính cùng với các chứng bệnh khác chẳng hạn như bệnh tim phổi, bệnh thận, bệnh gan, hoặc bệnh thần kinh.  Các bệnh nhân này cũng có thể có tình trạng dinh dưỡng kém.

Đối với các bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và suy hô hấp cấp tính (acute respiratory failure), tỷ lệ tử vong tổng cộng đã giảm xuống từ 26% đến 10%.  Sự gia tăng trầm trọng bệnh COPD có tỷ lệ tử vong khoảng 30%.  Tỷ lệ tử vong của các tiến trình bệnh khác vẫn chưa được mô tả cụ thể. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 117

Đâu là định nghĩa về phương diện sinh hóa của chứng nhiễm toan xeton đái đường (diabetic ketoacidosis)?

1.   Tăng nồng độ xeton huyết thanh > 2 mEq/L, mức đường huyết > 200 mg/dL, và pH huyết < 8
2.   Tăng nồng độ xeton huyết thanh > 3 mEq/L, mức đường huyết > 225 mg/dL, và pH huyết < 7,5
3.   Tăng nồng độ xeton huyết thanh > 5 mEq/L, mức đường huyết > 250 mg/dL, và pH huyết < 7,3
4.   Tăng nồng độ xeton huyết thanh > 7 mEq/L, mức đường huyết > 300 mg/dL, và pH huyết < 7

Câu trả lời: 3, Tăng nồng độ xeton huyết thanh > 5 mEq/L, mức đường huyết > 250 mg/dL, và pH huyết < 7,3

Về mặt hóa sinh, chứng nhiễm toan xeton đái đường (diabetic ketoacidosis – DKA) được định nghĩa là: tăng nồng độ xeton huyết thanh > 5 mEq/L, mức đường huyết > 250 mg/dL (mặc dù nồng độ này thường cao hơn nhiều), và pH huyết (thường ở động mạch) < 7,3.  Tăng xeton huyết (ketonemia) và xeton niệu (ketonuria) là điểm đặc thù, cũng như hàm lượng HCO3- huyết ≤ 18 mEq/L (< 5 mEq/L là dấu hiệu bị chứng nhiễm toan xeton đái đường nghiêm trọng).  Những thay đổi về phương diện hóa sinh này thường có liên quan đến tình trạng tăng khoảng trống anion (anion gap: hiệu số giữa các cation chính được đo [chẳng hạn như Na+ và K+] và các anion chính được do [chẳng hạn như Cl- hoặc HCO3-]), tăng nồng độ mol huyết thanh, và tăng axit uric huyết. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 118

Theo Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Chống Dịch Bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), tình trạng nào sau đây KHÔNG phải là một trong các triệu chứng được sử dụng để chẩn đoán hội chứng mệt mỏi mãn tính (chronic fatigue syndrome – CFS)?

1.   Đau cơ (Muscle pain)
2.   Viêm họng (Sore throat)
3.   Đau đa khớp (Multijoint pain)
4.   Phát ban (Rash)

Câu trả lời: 4, Phát ban (Rash)

Theo CDC, tiến trình chẩn đoán hội chứng mệt mỏi mãn tính (CFS) dựa trên bệnh nhân (1) bị mệt mỏi mãn tính nghiêm trọng kéo dài ít nhất 6 tháng, với các tình trạng bệnh lý được loại trừ bởi chẩn đoán lâm sàng, và (2) cùng lúc có từ 4 triệu chứng sau đây trở lên:

-      Giảm trí nhớ ngắn hạn hoặc mất tập trung nghiêm trọng
-      Viêm họng
-      Các hạch bạch huyết bị đau khi chạm vào
-      Đau nhức cơ
-      Đau đa khớp nhưng không bị sưng hoặc mẫn đỏ
-      Nhức đầu kiểu mới hoặc mức độ nghiêm trọng mới
-      Giấc ngủ không mang lại sự tỉnh táo
-      Cảm giác mệt mỏi sau khi hoạt động và kéo dài trên 24 giờ

Các triệu chứng phải kéo dài hoặc tái phát từ 6 tháng liên tục trở lên và không được xảy ra trước tình trạng mệt mỏi. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 119

Một người đàn ông với tiền sử bị tăng huyết áp và bệnh tiểu đường (đái tháo đường) xuất hiện tại khoa cấp cứu với tình trạng đau ở vùng bụng (abdominal pain) cũng như bụng phình to được 2 tuần.  Khi kiểm tra tổng quát, bệnh nhân bị đau nhẹ khi chạm vào vùng bụng giữa (mid-abdomen), nhưng không có các dấu hiệu bị viêm màng bụng (peritonitis).  Bệnh nhân đã được chụp X-quang bụng (bấm vào đây để xem hình).

Đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Khối phân cứng bị nêm chặt (Fecal impaction)
2.   Xoắn đại tràng (Colonic volvulus)
3.   Phình động mạch chủ bụng (Abdominal aortic aneurysm)
4.   Sỏi mật (Cholelithiasis)

Câu trả lời: 3, Phình động mạch chủ bụng (Abdominal aortic aneurysm)

Hình chụp X-quang bụng cho thấy một khối vôi hóa lớn ở vùng bụng giữa, phù hợp với tình trạng phình động mạch chủ bụng (abdominal aortic aneurysm - AAA).  Điều này được chứng thực bởi hình chụp CT bụng, cho thấy rõ một chỗ giãn nở hình thoi 7,8 cm của động mạch chủ bụng và không có hiện tượng thoát mạch của chất cản quang, đây là biểu thị của tình trạng phình động mạch chủ bụng.

Việc chẩn đoán tình trạng phình động mạch chủ bụng có thể gặp khó khăn và đòi hỏi sự nhận thức cao.  Mặc dù phương pháp chụp X-quang thông thường không đủ nhạy cho trường hợp này, khi bệnh nhân bị phù động mạch chủ bụng, nhưng hình chụp X-quang có thể cho thấy rõ hiện tượng vôi hóa của tình trạng phình mạch, một khối mô mềm, một hoặc cả hai đường biên cơ thắt lưng bị mờ hoặc mất hoàn toàn, một hoặc cả hai đường biên thận và thận bị dời chỗ bị mất hoàn toàn.  Trong trường hợp hiện tại, thành mạch bị vôi hóa chính là manh mối.  Đối với các kết quả chẩn đoán khác, không có chứng cứ cho thấy một khối phân lớn (khối phân cứng bị nêm chặt), không có dấu hiệu hạt cà phê (xoắn đại tràng) hoặc một viên sỏi chắn bức xạ ở khu vực túi mật.  Ngoài ra, không có sỏi chắn bức xạ trong hình chụp X-quang bụng mặc dù siêu âm là một phương pháp tạo hình tốt hơn.

Hút thuốc lá, tăng huyết áp, gia đình có tiền sử bị phình động mạch chủ bụng, và nam giới là những yếu tố nguy cơ lâm sàng làm phát sinh tình trạng phình mạch.  Đường kính chỗ phình mạch là một trong những dấu hiệu tiên báo rõ rệt nhất cho hiện tượng rách chỗ phình mạch, với nguy cơ gia tăng đáng kể trong trường hợp đường kính chỗ phình mạch lớn hơn 5,5 cm.  Phẫu thuật điều chỉnh được chỉ định khi chỗ phình mạch có đường kính lớn hơn 5,5 cm hoặc phát triển trên 0,6- 0,8 cm mỗi năm.  Bệnh nhân này đã từ chối các phương pháp điều trị xâm lấn và đã tử vong do chỗ phình động mạch chủ bụng bị rách vào ngày thứ 2 sau khi nhập viện. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 120

Tình trạng nào sau đây làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng?

1.   Bệnh tiểu đường (Diabetes: đái tháo đường)
2.   Viêm túi mật (Cholecystitis)
3.   Thoái hóa tinh bột (Amyloidosis: amyloid tích lũy trong các cơ quan)
4.   Bệnh alpha thalassemia

Câu trả lời: 1, Bệnh tiểu đường (Diabetes: đái tháo đường)

Một số yếu tố bên trong (chẳng hạn như tuổi tác, sắc tộc, giới tính, hành vi, ...) làm cho một cá nhân dễ bị nhiễm trùng nghiêm trọng.  Người cao tuổi và những cá nhân mắc bệnh tiểu đường (đái tháo đường) có nguy cơ bị bệnh nghiêm trọng hơn.  Ngoài ra, các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường), suy giảm khả năng miễn dịch, ung thư, suy tĩnh mạch mãn tính (chronic venous insufficiency), bệnh gan mãn tính, bệnh động mạch ngoại vi (peripheral arterial disease), và bệnh thận mãn tính xem ra có nguy cơ cao tái nhiễm trùng do đáp ứng miễn dịch của chủ thể bị biến đổi.  Khả năng kiểm soát khu vực chức năng miễn dịch thông qua việc bổ sung bạch cầu trung tính đáp ứng lại interleukin (interleukin-driven neutrophil), hoạt động bảo vệ của các peptit kháng vi sinh vật, và rào chắn da có những tác động đáng kể đến hệ thống phòng thủ của chủ thể chống lại sự nhiễm trùng.