Tuesday, July 5, 2016

GIẢI ĐÁP BỆNH HỌC 141 - 150



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế.






ĐÁP ÁN CÂU HỎI 141

Một người phụ nữ 54 tuổi xuất hiện tại khoa cấp cứu với trạng thái tinh thần bị thay đổi.  Bà than phiền bị nhức đầu đi kèm đau xoang (sinus pain) và báo cáo đã nhổ răng trước đó 10 ngày.  Số bạch cầu của bà là 26 800 tế bào mỗi mm3 (26,8 × 109/L), mức đường huyết của bà là 588 mg/dL (32,65 mmol/L), và mức pH trong phân tích huyết khí động mạch là 7,21.  Hình chụp CT đầu của bà cho thấy bị đầy vòm họng phải và có khả năng bị viêm xoang hàm trên (maxillary sinusitis) bên phải; không có sự bất thường nào được lưu ý.  Bệnh nhân này đã được đưa đến khoa hồi sức (intensive care unit – ICU) để điều trị chứng nhiễm toan xeton tiểu đường (diabetic ketoacidosis), và bà đã tiếp nhận trị liệu kháng sinh.

Trạng thái tinh thần của bệnh nhân đã không trở lại bình thường, tình trạng bệnh của bà nhanh chóng xuống cấp mặc dù đã được điều trị cho các rối loạn chuyển hóa.  Trong vòng 12 giờ, bà đã bị chảy máu mũi (epistaxis), và lồi mắt phải (proptosis of the right eye).  Bà cũng phát sinh hiện tượng song thị (diplopia: nhìn thấy 2 hình ảnh của một vật thể), rồi nhanh chóng dẫn đến tình trạng giảm thị lực, và hoại tử nửa vòm miệng (hemipalatal necrosis) phải nghiêm trọng (bấm vào đây để xem hình).  Bệnh nhân này đã được chuyển khẩn cấp đến khu vực điều trị chuyên khoa nhưng bà đã qua đời chẳng bao lâu sau khi đến nơi.

Dựa vào tiền sử bệnh và kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, thì đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Viêm mô ổ mắt do vi khuẩn (Bacterial orbital cellulitis).
2.   Chứng huyết khối xoang hang (Cavernous sinus thrombosis).
3.   Nhiễm nấm mốc aspergillus hệ thần kinh trung ương (Central nervous system aspergillosis).
4.   Viêm da hoại tử (Ecthyma gangrenosum).
5.   Nhiễm nấm mucorales xoang mũi não (Rhinocerebral mucormycosis).

Câu trả lời: 5, Nhiễm nấm mucorales xoang mũi não (Rhinocerebral mucormycosis).

Nhiễm nấm mucorales (mucormycosis) có thể ảnh hưởng đến đường hô hấp trên, phổi, da, ruột và dạ dày, và hệ thống thần kinh trung ương.  Biểu hiện lâm sàng của tình trạng này là nhức đầu đi kèm chảy mũi (nasal discharge) và đau xoang.  Sự nhiễm trùng nhanh chóng lan đi từ các xoang đến các cấu trúc lân cận.  Khi dính líu đến mắt thì có các biểu hiện như lồi mắt (proptosis), sưng quanh ổ mắt (periorbital edema), liệt cơ mắt (ophthalmoplegia), hoặc giảm thị lực.  Hiện tượng xâm lấn mạch của nấm mạng (hypha) dẫn đến vảy hoại tử (necrotic eschar) màu đen ở vòm miệng hoặc niêm mạc mũi (nasal mucosa).  Sự nhiễm trùng lan đi từ xoang xàng (ethmoid sinus) đến thùy trán (frontal lobe) có thể gây ra tình trạng mất tri giác (obtundation).

Loài nấm Rhizopus là những sinh vật gây bệnh, phần lớn gắn liền với chứng nhiễm nấm mucorales xoang mũi não và được tìm thấy trong trái cây (hoa quả), đất, bụi, và phân (manure).  Nấm Rhizopus có thể được xác định trong các mẫu nuôi cấy niêm mạc mũi (nasal mucosa culture) của các bệnh nhân không có triệu chứng.  Ở những người khỏe mạnh, lông mũi (nasal cilia) vận chuyển các bào tử nấm (fungi spore) đến họng (pharynx), và sau đó các bào tử này được bài tiết qua đường tiêu hóa.

Nhiễm nấm mucorales ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thường xảy ra khi bệnh nhân hít vào các bào tử này hoặc các bào tử xâm nhập qua các vết rách ở da.  Tăng đường huyết, thường đi kèm với chứng nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis) có liên quan, là tình trạng bệnh lý tiềm ẩn phổ biến nhất gắn liền với chứng nhiễm nấm mucorales.  Ung thư máu (hematologic malignancy hay còn gọi là blood cancer), giảm bạch cầu trung tính (neutropenia), trị liệu corticosteroid liều cao, ghép cơ quan (organ transplantation), suy thận, và trị liệu deferoxamine (Desferal) cũng có thể gây nhiễm nấm mucorales.  Việc nhổ răng có thể tạo ra một cổng nhập vào vùng hàm trên ở mặt, các báo cáo trường hợp (case report) cho thấy khả năng nhiễm nấm ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Nhiễm nấm mucorales xoang mũi não gây tử vong nhanh và cần được nghi ngờ ở các bệnh nhân có nguy cơ với biểu hiện viêm xoang, đặc biệt là những người bị bệnh tiểu đường và nhiễm toan chuyển hóa.  Trạng thái tinh thần bị thay đổi và kéo dài sau khi đã được điều trị cho các rối loạn chuyển hóa cho thấy có khả năng bị nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương.  Hình chụp CT sớm, có chụp hoặc không chụp MRI, thì thường không rõ ràng.

Việc điều trị đòi hỏi phẫu thuật mở ổ kịp thời và toàn diện cũng như trị liệu kháng nấm (antifungal therapy) với amphotericin B.  Tuy nhiên, mặc dù được chẩn đoán sớm và điều trị tăng cường bằng phẫu thuật kết hợp với sử dụng thuốc, nhưng khả năng sống sót và hồi phục thường rất thấp.

Viêm mô ổ mắt do vi khuẩn có thể có biểu hiện bị lồi mắt, dời chỗ nhãn cầu (globe displacement), hạn chế chuyển động mắt, và song thị hoặc giảm thị lực.  Các tình trạng gây nguy cơ bao gồm viêm xoang (sinusitis); chấn thương ổ mắt (orbital trauma); và nhiễm trùng răng, tai giữa, hoặc mặt.  Khuẩn liên cầu (streptococcus), Staphylococcus aureus, và các vi sinh vật kỵ khí (anaerobe) không hình thành bào tử là những tác nhân gây bệnh thường liên quan đến tình trạng bệnh này.

Các bệnh nhân bị chứng huyết khối xoang hang thường đến khám bác sĩ vì bị nhức đầu.  Cơn nhức đầu đau buốt và nghiêm trọng ảnh hưởng đến giấc ngủ và không thuyên giảm sau khi đã sử dụng các loại thuốc giảm đau.  Hiện tượng sưng mắt bắt đầu xảy ra ở một bên rồi sau đó lan sang bên mắt kia.  Các dấu hiệu liên quan đến các dây thần sọ từ III – VI, song thị, trạng thái tinh thần bị thay đổi, và hôn mê có thể xảy ra.  Chứng huyết khối xoang hang thường dễ phân biệt với viêm mô ổ mắt nhờ phương pháp chụp CT độ phân giải cao hoặc MRI.  Số lượng bạch cầu ngoại vi thường tăng lên ở các bệnh nhân bị chứng huyết khối xoang hang, cho thấy bị nhiễm khuẩn.  Vi khuẩn S. aureus là nguyên nhân gây ra phần lớn trường hợp nhiễm trùng, mặc dù khuẩn liên cầu và các vi sinh vật kỵ khí thỉnh thoảng cũng được xác nhận.

Nhiễm nấm mốc aspergillus hệ thống thần kinh trung ương (CNS aspergillosis) có thể có các biểu hiện giống như nhiễm nấm mucorales ở các xoang.  Tương tự như trường hợp nhiễm nấm mucorales, vi sinh vật này hiện điện ở khắp nơi và căn bệnh xâm lấn thường ít xuất hiện ở những người khỏe mạnh.  Tuy nhiên, tình trạng nhiễm nấm có thể xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch, từ đó có thể lây truyền nhanh đến các lớp mô.  Nhiễm nấm mốc aspergillus xoang mũi não (rhinocerebral aspergillosis) thường xảy ra ở các bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính hơn so với những người bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường).  Các triệu chứng có thể bắt đầu như nghẹt mũi (nasal congestion), sốt, và đau mặt rồi dẫn đến mờ mắt, lồi mắt, và sưng kết mạc (chemosis) khi tình trạng nhiễm trùng lan đến các ổ mắt. Xâm lấn mạch (vascular invasion) đi kèm nhồi máu và hoại mô (tissue necrosis) là dấu hiệu xác nhận của căn bệnh này.  Các nấm mạng trong trường hợp nhiễm nấm aspergillus thì hẹp và được chia ra bằng nhánh có góc nhọn, khác hẳn với các nấm mạng rộng, không phân nhánh, và nhánh có góc vuông trong trường hợp nhiễm nấm mucorales

Viêm da hoại tử (ecthyma gangrenosum) là một chứng nhiễm trùng da, thường do vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa gây ra.  Tình trạng này, liên quan đến da và màng nhầy (mucous membrane), thường bắt đầu xuất hiện bằng một chỗ sưng nhỏ và nhanh chóng phát triển thành một thương tổn dạng u không đau hoặc nhiều thương tổn.  Các chỗ thương tổn này sau đó có thể chảy máu, lở loét, và hoại tử bởi do vi khuẩn xâm lấn mạch.  Nếu có nhiều chỗ thương tổn, thì chúng có thể ở các giai đoạn phát triển khác nhau.  Tình trạng nhiễm trùng có thể nhanh chóng dẫn đến vi khuẩn xâm lấn cục bộ, làm tổn thương các mô bên dưới và các cấu trúc lân cận. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 142

Một người phụ nữ 63 tuổi xuất hiện với một thương tổn không có triệu chứng ở mặt sau của phần bắp tay (upper arm) bên trái.  Mặc dù thương tổn này ban đầu có kích thước nhỏ, nhưng bệnh nhân đã lưu ý nó phát triển dần theo thời gian.  Bà đã bôi (thoa) thuốc hydrocortisone vào chỗ thương tổn nghĩ rằng sẽ có sự cải thiện bởi vì có một vùng màu trắng xuất hiện bên trong vùng thương tổn.  Bà không có tiền sử bệnh nghiêm trọng, bao gồm tiền sử bệnh về da của cá nhân hoặc trong gia đình.  Trước đó, bà không sử dụng các loại thuốc được kê toa.

Khi kiểm tra tổng quát, có một vết màu hồng không bình thường, kích thước 4,2 cm x 3,5 cm với các khu vực có sắc tố da không đều, chủ yếu tập trung ở ngoại vi.  Thương tổn này được xác định nằm ở mặt bên của các cơ ba đầu trái đầu xa (distal left tricep).  Một khu vực mất sắc tố (depigmentation) được lưu ý dọc theo phần dưới của thương tổn (bấm vào đây để xem hình).  Bệnh nhân không bị sưng hạch.  Phần còn lại của kết quả kiểm tra tổng quát không có gì là nổi bật.

Dựa vào tiền sử bệnh của bệnh nhân và các phát hiện trong quá trình kiểm tra tổng quát, chẩn đoán nào sau đây có nhiều khả năng nhất?

1.   Đồi mồi ác tính (Lentigo maligna)
2.   Đồi mồi bức xạ mặt trời (Solar lentigo)
3.   Ung thư tế bào đáy biểu mô trên bề mặt da (Superficial basal cell carcinoma)
4.   Ung thư tế bào biểu mô tạo hắc tố lan trên bề mặt da (Superficial spreading melanoma)

Câu trả lời: 4, Ung thư tế bào biểu mô tạo hắc tố lan trên bề mặt da (Superficial spreading melanoma)

Ung thư tế bào biểu mô tạo hắc tố lan trên bề mặt da (Superficial spreading melanoma) là một dạng phụ (subtype) của bệnh ung thư tế bào biểu mô tạo hắc tố (melanoma), là nguyên nhân gây ra 70% các trường hợp ung thư tế bào biểu mô tạo hắc tố.  Nó thường xuất hiện ở tuổi từ 40 – 50, nhưng có thể ảnh hưởng những người thành niên ở mọi lứa tuổi.  Nó thường xảy ra ở phần lưng trên (upper back) ở nam giới, và ở phần lưng trên cũng như phần chân dưới (lower leg) ở phụ nữ. Dạng ung thư tế bào biểu bì tạo hắc tố (melanocyte) này có thể phát sinh trở lại (de novo) hoặc từ nốt ruồi đã có sẵn, và không ưa da bị ánh nắng làm tổn thương. Nó thường có một giai đoạn phát triển tỏa tròn chậm trước khi trở nên xâm lấn. Một vùng phẳng màu xám hoặc trắng mới xuất hiện ở chỗ thương tổn được tạo màu bằng sắc tố trước đây biểu thị sự thoái trào (regression), một phản ứng miễn dịch chống lại khối u mà nó có thể tiêu diệt một phần hoặc hoàn toàn khối u nguyên phát, nhưng có thể gắn liền với tiên lượng bệnh kém khả quan hơn.

Về mặt mô học, giai đoạn phát triển tỏa tròn được đặc thù bởi sự phân tán “đạn chì” của các tế bào biểu bì tạo hắc tố ở khắp nơi trên lớp biểu bì.  Kết quả là, các đường phân giới có xu hướng được định rõ hơn các đường phân giới của trường hợp ung thư tế bào biểu mô tạo hắc tố dạng đồi mồi (lentiginous type). U tế bào biểu mô tạo hắc tố ác tính (Malignant melanoma) phải được chứng thực bằng phương pháp sinh thiết (biopsy).  Hướng dẫn của Mạng Lưới Ung Thư Toàn Diện Quốc Gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network) đề xuất phương pháp sinh thiết bầu dục (elliptical biopsy), sinh thiết khoan lỗ (punch biopsy), hoặc sinh thiết nạo sâu (saucerization biopsy) với các các mép nhỏ (1 – 3 mm) như những phương pháp được ưa chuộng cho trường hợp nghi ngờ bị ung thư tế bào biểu mô tạo hắc tố. Các mép sinh thiết hẹp cho phép bác sĩ khoanh vùng hạch dẫn lưu (lymphatic mapping) một cách chính xác, nếu cần thiết cho sau này.

Đồi mồi ác tính (lentigo maligna) là một dạng ung thư tế bào biểu mô tạo hắc tố dạng đồi mồi không di căn.  Nó được đặc thù bởi một giai đoạn tỏa tròn lan rộng (extended radial phase) khoảng từ 5 – 20 năm trước khi giai đoạn xâm lấn dọc (invasive vertical growth) phát triển. Người ta ước tính rằng chỉ có khoảng 3% - 5% các thương tổn đồi mồi ác tính trở nên xâm lấn. Nguy cơ xâm lấn tỷ lệ thuận với kích thước của thương tổn. Đồi mồi ác tính thường phổ biến ở những người cao tuổi với da bị ánh nắng làm tổn thương nghiêm trọng. Nó thường xuất hiện ở đầu (head) và cổ (neck).

Đồi mồi bức xạ mặt trời (solar lentigo) có thể xuất hiện rất nhiều trên vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (sun-exposed skin). Chúng xuất hiện dưới dạng rám nắng đồng bộ hoặc các vết màu nâu có kích thước từ vài milimet (mm) đến vài xăng-ti-mét (cm) với các đường biên rõ rệt.  Về mặt mô học, có một số lượng tế bào biểu bì tạo hắc tố gia tăng bên trong tầng đáy (basal layer), do sự tiếp xúc với ánh nắng mặt trời gây ra. Chúng thường phổ biến hơn khi một người trở nên già đi, và thường xuất hiện ở trên mặt, các cánh tay, mu bàn tay, và phần thân trên. Đồi mồi dạng này không có khả năng trở nên ác tính.

Ung thư tế bào đáy biểu mô trên bề mặt da (superficial basal cell carcinoma) thường xảy ra ở những người có màu da trắng, thường xuất hiện ở phần thân, nhưng nó cũng thường ảnh hưởng đến đầu, cổ, và các chi xa (distal extremity). Dạng phụ (subtype) này là nguyên nhân gây ra khoảng 15% các trường hợp ung thư tế bào đáy biểu mô (basal cell carcinoma). Nó xuất hiện dưới dạng một vết đỏ, được phân giới rõ rệt, khô, và có chút vảy, có thể giống với chàm (eczema) hoặc bệnh vảy nến (psoriasis). Vết này gia tăng kích thước rất chậm và có thể phát triển với đường kính lên tới 10 cm – 15 cm. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 143

Chọn lựa nào sau đây được xem là hợp lý cho việc điều trị chứng viêm mô bào (cellulitis) cho bệnh nhân không nhập viện (outpatient: bệnh nhân không nhập viện, nhưng thay vào đó đến phòng khám bác sĩ, chẩn y viện [clinic] để điều trị) khi bệnh nhân không bị nghi ngờ nhiễm vi khuẩn CA-MRSA (community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus)?

1.   Cephalexin
2.   Linezolid
3.   Doxycycline
4.   Terbinafine

Câu trả lời: 1, Cephalexin

Trong các trường hợp bị viêm mô bào không có những vết thương chảy mủ hoặc tụ mủ, khuẩn liên cầu (streptococcus) tiếp tục là một nguyên nhân tiềm tàng, và các loại thuốc kháng sinh beta-lactam là phương pháp trị liệu hợp lý, như được lưu ý sau đây:

-      Trong các trường hợp viêm mô bào nhẹ được điều trị trong bối cảnh không nhập viện, thì dicloxacillin, amoxicillin, và cephalexin là những chọn lựa thích hợp;
-      Clindamycin hoặc một loại kháng sinh macrolide (clarithromycin hoặc azithromycin) là những trị liệu thay thế thích hợp ở những bệnh nhân mà họ bị dị ứng với penicillin;
-      Levofloxacin cũng có thể là một trị liệu thay thế, nhưng sự thịnh hành của các chủng kháng thuốc đã và đang gia tăng, do đó các loại kháng sinh fluoroquinolone là trị liệu tốt nhất dành cho những sinh vật gram-âm với tính mẫn cảm được thể hiện trong quá trình nuôi cấy; và
-      Một số bác sĩ lâm sàng thường truyền qua tĩnh mạch liều đầu tiên thuốc kháng sinh với thời gian bán rã dài (ví dụ, ceftriaxone theo sau bởi một loại thuốc uống bằng miệng). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 144

Một bé gái 7 tuổi xuất hiện với tiền sử bị đau ở vùng bụng dưới (lower abdomen) và hai mông (buttock). Mẹ của bé lưu ý những mụn giộp phát sinh ở vùng mông của bé. Bệnh nhân không có tiền sử bị buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, sốt, hoặc ớn lạnh. Bé gái này không có tiền sử bị chấn thương hoặc tiếp xúc gần đây, và hiện tại không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào.

Khi kiểm tra tổng quát, bệnh nhân không bị sốt, và nhịp mạch là 115. Kết quả kiểm tra da bệnh nhân cho thấy nhiều chỗ bị phồng giộp ở khu vực xung quanh hậu môn (perirectal area) bao gồm rãnh mông (gluteal cleft) và cả hai mông. Những chỗ phồng giộp có kích thước 3 × 4 cm và xung quanh không có ban đỏ (bấm vào đây để xem hình). Không có thương tổn nào ở những nơi khác trên cơ thể. Kiểm tra chẩn đoán bao gồm xét nghiệm toàn bộ huyết cầu (complete blood count), với số lượng bạch cầu tổng cộng là 12000/mm3 (12 × 109/L)  và tế bào lympho không điển hình (atypical lymphocyte) là 4,0%. Số đo protein C-reactive ở mức bình thường là < 0,5 mg/L (4.76 nmol per L).

Dựa vào tiền sử bệnh, kiểm tra tổng quát, và những kết quả xét nghiệm, thì đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Viêm da tiếp xúc dị ứng (Allergic contact dermatitis).
2.   Bệnh chốc bọng nước (Bullous impetigo).
3.   Bệnh pemphigus bọng nước (Bullous pemphigus).
4.   Bệnh Duhring (Dermatitis herpetiformis: viêm da giống herpes).
5.   Bệnh da IgA đường thẳng (Linear IgA dermatosis).

Câu trả lời: 2, Bệnh chốc bọng nước (Bullous impetigo)

Chốc lở (impetigo) là một bệnh nhiễm trùng ở bề mặt da có tính truyền nhiễm cao, thường ảnh hưởng trẻ em từ 2 đến 5 tuổi. Có hai loại bệnh chốc lở, đó là bọng nước (bullous) và không bọng nước (nonbullous). Việc chẩn đoán là bằng quan sát trực tiếp, và hiếm khi sử dụng tiến trình nuôi cấy để chứng thực. Bệnh chốc bọng nước (bullous impetigo) bắt đầu bằng những bọng nước nhỏ ở mặt, phần thân, mông, đáy chậu (perineum), hoặc các chi, nhưng không có ban đỏ bao quanh. Các bọng nước mau chóng tăng kích thước trở thành những bọng nước trong suốt và mềm, có đường kính từ 1 – 5 cm. Bệnh chốc không có bọng nước (nonbullous impetigo) xuất hiện dưới dạng những thương tổn có lớp ngoài cứng, dày, gắn liền nhau với màu vàng đặc trưng. Nó thường ảnh hưởng đến gương mặt và các chi.

Các biến chứng của bệnh chốc lở có thể bao gồm viêm hạch bạch huyết (lymphadenitis), viêm mô bào (cellulitis), nhiễm trùng máu (sepsis), hoặc viêm thận (nephritis). Các thuốc kháng sinh bôi (thoa) như mupirocin (Bactroban), retapamulin (Altabax), và fusidic acid có tính hiệu quả tương đương với các loại thuốc kháng sinh uống bằng miệng khi bệnh chỉ mang tính cục bộ. Các loại thuốc kháng sinh uống bằng miệng được cân nhắc cho sử dụng khi bệnh lan rộng hoặc giúp giảm bớt sự lây truyền trong một đợt bùng phát cộng đồng.

Viêm da tiếp xúc dị ứng (allergic contact dermatitis) xuất hiện dưới dạng viêm ngứa da (pruritic dermatitis) cục bộ từ 12 – 14 giờ sau khi tiếp xúc với các chất gây dị ứng. Hình thể và vị trí viêm da thường là những manh mối để phát hiện chất gây dị ứng. Thử nghiệm miếng dán trên da (epicutaneous patch test) có thể được sử dụng để xác định các kháng nguyên tiếp xúc cụ thể. Trị liệu bôi (thoa) bằng một loại thuốc mỡ nhẹ corticosteroid được đề xuất.

Bệnh pemphigus bọng nước (bullous pemphigus) là một bệnh mụn giộp do các tự kháng thể gây ra, các kháng thể này can thiệp vào sự kết dính của các tế bào sừng (keratinocyte). Bệnh pemphigus dạng thông thường (pemphigus vulgaris) dẫn đến các mụn nước và những sự ăn mòn màng nhầy (mucous membrane: niêm mạc) và da. Việc chẩn đoán bệnh pemphigus đòi hỏi tiến hành sinh thiết chỗ thương tổn ở da. Các loại thuốc steroid hệ thống (systemic steroid: ám chỉ đến các loại corticosteroid được uống bằng miệng hoặc được tiêm để phân phối đi khắp cơ thể) là phương pháp trị liệu chủ đạo.

Bệnh Duhring (dermatitis herpetiformis: viêm da giống herpes) là một rối loạn mụn giộp tự miễn dịch liên quan đến bệnh ruột mẫn cảm chất gluten (gluten sensitive enteropathy). Bệnh này gây ngứa rất nhiều, các mụn nước thường vỡ ra vào thời điểm kiểm tra tổng quát. Căn bệnh thường bắt đầu ở độ tuổi từ 20 – 40, nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào. Các bệnh nhân thường cảm thấy các mụn giộp được thuyên giảm trong vòng 1 – 2 ngày sau khi được điều trị bằng dapsonesulfapyridine.

Bệnh da IgA đường thẳng (linear IgA dermatosis) là một bệnh da tự miễn dịch. Nó thường mang tính tự phát, nhưng có thể bị gây ra bởi các tình trạng nhiễm trùng, sử dụng thuốc (ví dụ: vancomycin), hoặc khối u ác tính. Nó thường xuất hiện trước 5 tuổi, bắt đầu đột ngột với các bọng nước căng trên nền ban đỏ sưng tấy. Nó thường đi kèm với cảm giác ngứa rát. Việc chẩn đoán có thể được chứng thực bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (direct immunofluorescence), tiến trình này cho thấy sự tích tụ IgA dọc theo màng nền biểu bì (epidermal basement membrane). Việc điều trị có thể bao gồm dapsone, sulfapyridine, hoặc các loại corticosteroid. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 145

Kết quả xét nghiệm bất thường nào sau đây là phù hợp nhất với bệnh nhân bị hội chứng mệt mỏi mãn tính (chronic fatigue syndrome – CFS)?

1.   Tốc độ lắng hồng cầu cực kỳ thấp (0-3 mm/giờ)
2.   Tăng hoạt động tế bào hủy diệt tự nhiên
3.   Giảm số lượng bạch huyết cầu
4.   Tăng mức aminotransferase huyết

Câu trả lời: 1, Tốc độ lắng hồng cầu cực kỳ thấp (0-3 mm/giờ)

Kết quả thử nghiệm bất thường phù hợp nhất ở các bệnh nhân bị hội chứng mệt mỏi mãn tính (CFS) là tốc độ lắng hồng cầu (erythrocyte sedimentation rate - ESR) cực thấp, thường nằm trong phạm vi từ 0 – 3 mm/giờ. Tốc độ lắng hồng cầu bình thường hoặc nằm trên phạm vi tham khảo cho thấy một kết quả chẩn đoán khác. Đa số bệnh nhân với hội chứng mệt mỏi mãn tính thường có 2 hoặc 3 kết quả bất thường không cụ thể sau đây:

-      Tăng nồng độ IgM/ IgG coxsackievirus B
-      Tăng nồng độ IgM/IgG human herpesvirus 6
-      Tăng nồng độ IgM/IgG C pneumoniae
-      Giảm tế bào hủy diệt tự nhiên (phần trăm hoặc hoạt động)

Số lượng bạch cầu ở các bệnh nhân bị hội chứng mệt mỏi mãn tính là ở mức bình thường. Giảm bạch cầu (leukopenia), tăng bạch cầu (leukocytosis), hoặc số đo xét nghiệm phần trăm bạch cầu bất thường cho thấy một kết quả chẩn đoán khác thay vì hội chứng CFS, do đó cần phải tìm ra một nguyên nhân khác để giải thích các phát hiện này.

Các kết quả thử nghiệm chức năng gan thường nằm trong phạm vi tham khảo ở các bệnh nhân bị hội chứng mệt mỏi mãn tính. Tăng hàm lượng aminotransferase huyết, alkaline phosphatase, hoặc lactic dehydrogenase gợi ý một kết quả chẩn đoán khác bởi vì các giá trị này thường nằm trong phạm vi bình thường ở các bệnh nhân bị hội chứng CFS. Kết quả điện di protein huyết thanh (serum protein electrophoresis) thường nằm trong phạm vi bình thường ở những bệnh nhân với hội chứng CFS, nhưng có thể được dùng để loại trừ các chứng bệnh gây mệt mỏi khác, bao gồm u lympho ác tính (lymphoma) và u tủy (myeloma). Các kết quả xét nghiệm nước tiểu (urinalysis) thì không có gì nổi bật trong các trường hợp bị hội chứng mệt mỏi mãn tính. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 146

Một thanh niên 27 tuổi đến kiểm tra tổng quát trước khi bắt đầu công việc là lính cứu hỏa (firefighter). Anh có sức khỏe tốt và không có các vấn đề bệnh lý mãn tính nào. Anh không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào, không hút thuốc lá hoặc uống rượu bia. Anh tập thể dục đều đặn. Anh không có tiền sử có các triệu chứng tim mạch khi vận động thể chất. Tiền sử bệnh của gia đình không có gì bất thường.

Bệnh nhân có các dấu hiệu sinh tồn (vital sign) bình thường. Khi kiểm tra tim (cardiac examination), bệnh nhân có tiếng thổi phóng tâm thu (systolic ejection murmur) cấp II/VI và nghe nhẹ hơn khi hít vào. Phần còn lại của cuộc kiểm tra là bình thường. Bệnh nhân có mức đường huyết lúc đói (fasting blood glucose level) và mức lipit lúc đói (fasting lipid level) bình thường. Trong hình (bấm vào đây để xem hình) là biểu đồ điện tim của bệnh nhân này.

Dựa vào tiền sử bệnh của bệnh nhân, kết quả kiểm tra tổng quát, và các phát hiện biểu đồ điện tim, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Nhồi máu cơ tim cấp tính (Acute myocardial infarction).
2.   Hội chứng tim lực sĩ (Athletic heart).
3.   Bệnh tim tăng huyết áp với tình trạng phì đại tâm thất trái (Hypertensive heart disease with left ventricular hypertrophy).
4.   Bệnh phì đại cơ tim (Hypertrophic cardiomyopathy).
5.   Viêm ngoại tâm mạc (Pericarditis).

Câu trả lời: 4, Bệnh phì đại cơ tim (Hypertrophic cardiomyopathy)

Biểu đồ điện tim (electrocardiogram) cho thấy một vài đặc điểm kinh điển của bệnh phì đại cơ tim (hypertrophic cardiomyopathy). Có chứng cứ chỉ ra hiện tượng phì đại tâm thất trái (left ventricular hypertrophy) bởi các tiêu chuẩn điện áp ở những dây dẫn trước ngực (precordial lead). Có các sóng Q ở các dây dẫn dưới (inferior lead) (III và aVF) mà chúng cho thấy hiện tượng khử cực qua một vách nội tâm thất dày bị phì đại. Ngoài ra, có chứng cứ cho thấy hiện tượng bất thường ở hai tâm nhĩ. Khi thành tâm thất dày lên, thì sự co thắt của tâm nhĩ, cần thiết cho việc bơm máu vào các tâm thất bị đơ cứng, sẽ tăng lên và dẫn đến những bất thường ở tâm nhĩ. Cuối cùng, các sóng T âm và đối xứng sâu ở các dây dẫn dưới thường xuất hiện ở trường hợp bệnh phì đại cơ đáy tim (apical hypertrophic cardiomyopathy).

Biểu đồ siêu âm tim (echocardiogram) cho thấy một vách 22 mm (giới hạn trên của mức bình thường là khoảng 11 mm) với độ dày đáy tim là 25 mm. Với các kết quả điện tâm đồ và độ dày của vách và đáy tim, bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh phì đại cơ tim. Biểu đồ siêu âm tim đã chứng thực rằng dòng chảy ra ở tâm thất trái không bị tắc nghẽn, điều này phù hợp với tình trạng thiếu vắng các triệu chứng ở bệnh nhân. Một phần quan trọng trong việc điều trị bệnh phì đại cơ tim là hạn chế hoạt động nhằm giảm bớt nguy cơ đột tử tim (sudden cardiac death). Sự phân cấp nguy cơ đột tử bao gồm 6 yếu tố nguy cơ chính: trước đây bị ngừng tim (cardiac arrest), nhịp tâm thất nhanh (ventricular tachycardia), phì đại tâm thất trái nghiêm trọng, cơn ngất xỉu (syncope) không giải thích được, đáp ứng huyết áp bất thường, và tiền sử đột tử trong gia đình. Bởi vì kiểu di truyền trội nhiễm sắc thể thường (autosomal-dominant inheritance) của một số dạng phổ biến của bệnh phì đại cơ tim, cho nên việc kiểm tra sàng lọc những thành viên trực hệ của bệnh nhân được đề xuất.

Các bệnh nhân xuất hiện với cơn nhồi máu cơ tim cấp tính (acute myocardial infarction) thường có độ tuổi lớn hơn và có những yếu tố nguy cơ bị bệnh động mạch vành (coronary artery disease), chẳng hạn như tăng huyết áp, tăng lipit huyết (hyperlipidemia), và bệnh tiểu đường (đái tháo đường). Các triệu chứng lâm sàng, chẳng hạn như đau và ép ngực, thường là các dấu hiệu phổ biến của cơn nhồi máu cơ tim. Biểu đồ điện tim thường cho thấy những chỗ nâng hoặc hạ đoạn ST mang tính cục bộ so với những thay đổi của đoạn ST lan rộng ở biểu đồ điện tim của bệnh nhân này. Biểu đồ siêu âm tim trước đó sẽ có lợi cho việc so sánh.

Những bệnh nhân bị hội chứng tim lực sĩ (athletic heart syndrome) thường có những phát hiện bình thường trên biểu đồ điện tim hoặc trong các tiêu chuẩn ranh giới (borderline criteria) cho chứng phì đại tâm thất trái. Các bất thường ở tâm nhĩ thường hiếm khi được phát hiện. Độ dày của thành tim thường là chưa đến 15 mm. Bằng cách giảm đáp ứng cơ tim (deconditioning), thì tình trạng phì đại tâm thất trái thường sẽ thuyên giảm, như được minh họa trong biểu đồ điện tim và biểu đồ siêu âm tim.

Các bệnh nhân bị bệnh tim tăng huyết áp (hypertensive heart disease) nghiêm trọng có thể bị phì đại tâm thất trái nhưng không xuất hiện các triệu chứng, tuy nhiên các bệnh nhân thường có độ tuổi lớn hơn và có tiền sử tăng huyết áp lâu ngày. Biểu đồ điện tim thường không cho thấy những chỗ sóng T đối xứng sâu bị đảo ngược, như trong trường hợp bệnh nhân này.

Các bệnh nhân bị viêm ngoại tâm mạc (pericarditis) thường có tiếng cọ ngoại tâm mạc (friction rub) gồm 3 thành phần trong lúc kiểm tra mà nó có thể kéo dài suốt chu kỳ tim. Biểu đồ điện tim cho thấy chỗ hạ đoạn PR và chỗ nâng đoạn ST lan rộng. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 147

Kiểm tra nào sau đây không được xem là một kiểm tra định kỳ được sử dụng để điều tra chứng nhiễm toan xeton đái đường (diabetic ketoacidosis)?

1.   Kiểm tra glucose cứ mỗi 1 – 2 giờ cho đến khi ổn định, sau đó cứ mỗi 4 – 6 giờ
2.   Xét nghiệm đông máu (Prothrombin time) ban đầu, rồi lặp lại sau 4 – 6 giờ
3.   Xác định chất điện phân trong máu cứ mỗi 1 – 2 giờ cho đến khi ổn định, rồi cứ mỗi 4 – 6 giờ
4.   Đo khí máu động mạch (arterial blood gas) ban đầu, sau đó đo HCO3- khi cần thiết

Câu trả lời: 2, Xét nghiệm đông máu (Prothrombin time) ban đầu, rồi lặp lại sau 4 – 6 giờ

Các xét nghiệm cho chứng nhiễm toan xeton tiểu đường (DKA) phải được tiến hành như sau:

-      Các xét nghiệm máu kiểm tra mức đường cứ mỗi 1 – 2 giờ cho đến khi bệnh nhân ổn định, sau đó cứ mỗi 4 – 6 giờ
-      Xét nghiệm chất điện phân trong máu cứ mỗi 1 – 2 giờ cho đến khi bệnh nhân ổn định, sau đó cứ mỗi 4 – 6 giờ
-      Kiểm tra nitơ từ urê trong máu (BUN) ban đầu
-      Đo khí máu động mạch (arterial blood gas) ban đầu, sau đó đo HCO3- khi cần thiết (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 148

Một người đàn ông 58 tuổi xuất hiện tại trung tâm y tế với tình trạng xuống cân và khó nuốt xảy ra trong vài tháng qua. Ông báo cáo rằng những loại thức ăn cứng bị “kẹt” ở cổ họng của ông. Ông không có tiền sử bệnh liên quan, và các kết quả kiểm tra tổng quát là bình thường. Chụp X-quang phản quang thực quản (contrast esophagography) đã được tiến hành dưới hình thức bệnh nhân khám ngoài giờ (outpatient) (xem hình 1) (xem hình 2).

Dựa vào tiền sử bệnh của bệnh nhân và những kết quả chụp X-quang, thì đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Màng thực quản (Esophageal web).
2.   Túi thừa thực quản Killian-Jamieson (Killian-Jamieson diverticulum).
3.   Túi thừa ruột non Meckel (Meckel diverticulum).
4.   Túi thừa thực quản do lực kéo (Traction diverticulum).
5.   Túi thừa họng Zenker (Zenker diverticulum).

Câu trả lời: 5, Túi thừa họng Zenker (Zenker diverticulum)

Túi thừa Zenker (Zenker diverticulum) là một tình trạng lồi ra phía sau không phổ biến của niêm mạc họng dưới (hypopharyngeal mucosa). Nó xảy ra ở một khu vực yếu nhược nằm giữa cơ co họng dưới (inferior pharyngeal constrictor) và các cơ thắt thực quản trên (cricopharyngeus muscle hoặc upper esophageal sphincter) được gọi là tam giác Killian (Killian triangle). Sự phát sinh bệnh không rõ ràng, nhưng tình trạng này được xem là do cơ thắt thực quản trên mở không hoàn toàn, làm cho áp suất họng dưới tăng lên và dẫn đến hiện tượng lồi niêm mạc họng dưới. Chứng nuốt khó, ho, chứng thở hôi (halitosis), và trào ngược thức ăn (regurgitation) thường phổ biến. Các biến chứng có thể bao gồm viêm phổi do hít phải (aspiration pneumonia), và ít phổ biến hơn là xuất huyết cũng như hình thành các lỗ rò. Đối với những túi thừa lớn gây ra các triệu chứng, thì có thể cần đến tiến trình phẫu thuật điều chỉnh mở hoặc nội soi.

Màng thực quản (esophageal web) thường là hiện tượng lồi niêm mạc mỏng, lệch tâm vào khoang trong thực quản (esophageal lumen). Những chỗ lồi này thường phát sinh từ thành trước của thực quản đầu gần (proximal esophagus). Màng thực quản có thể là tình trạng tự phát, bẩm sinh, hoặc liên quan đến những quá trình viêm. Chúng thường không tạo ra các triệu chứng, nhưng các bệnh nhân có thể có biểu hiện bị nuốt khó. Hình chụp X-quang thực quản (esophagogram) thường tiết lộ một chỗ khuyết tật dạng ngăn trước.

Túi thừa Killian-Jamieson (Killian-Jamieson diverticulum) xảy ra ở đoạn thực quản cổ trên (upper cervical esophagus) và nhô ra từ mặt trước bên (anterolateral aspect) của thực quản thông qua một khu vực nằm dưới cơ thắt thực quản trên. Nó có thể gây nuốt khó, ho, hoặc hít vào phổi vật thể lạ.

Túi thừa Meckel (Meckel diverticulum) thường là một tình trạng lộn hồi tràng ra ngoài (ileal outpouching) lúc trẻ mới sinh ra từ phần còn lại của ống noãn hoàng (omphalomesenteric duct, vitelline duct, hoặc yolk stalk) và không liên quan đến thực quản. Nó thường được mô tả sử dụng quy luật con số 2, trong đó túi thừa thường nằm cách van hồi manh tràng (ileocecal valve) 2 bộ (24 inch), xuất hiện trước lúc 2 tuổi, và được phát hiện trong 2% dân số. Túi thừa Meckel có thể bị viêm cấp tính hoặc dẫn đến xuất huyết đường ruột và dạ dày hoặc tắc nghẽn ruột (bowel obstruction).

Túi thừa do lực kéo (traction diverticulum) là tình trạng lộn thực quản ra ngoài (esophageal outpouching) do lực kéo từ những thay đổi viêm ở vùng lân cận. Nó thường xảy ra ở đoạn thực quản nằm giữa ngực do tình trạng bệnh lý ở trung thất hoặc phổi. Hiện tượng nuốt khó và trào ngược thức ăn có thể xảy ra. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 149

Một người phụ nữ 42 tuổi xuất hiện với tình trạng giảm dần thị lực ở mắt phải, tình trạng này đã bắt đầu 5 ngày trước. Bà không bị đau ngực, đánh trống ngực (palpitation), nhức đầu, hoặc xuất hiện các triệu chứng thần kinh khác. Bà đang sử dụng thuốc lisinopril (Zestril), furosemide (Lasix), và carvedilol (Coreg) đồng thời bị dị ứng với thuốc atenolol (Tenormin), hydrochlorothiazide, và codeine. Bà có tiền sử bị tăng huyết áp và hút thuốc lá.

Huyết áp của bà là 180/104 mm Hg, và nhịp mạch của bà là 112. Chỉ số trọng lượng cơ thể (body mass index – BMI) là 33 kg/m2. Thị lực (visual acuity) ở mắt phải là 20/400 và ở mắt trái là 20/20. Không có dấu hiệu đồng tử Marcus Gunn (Marcus Gunn pupil hoặc afferent pupillary defect). Áp suất trong mắt (intraocular pressure) là 15 mm Hg ở mỗi bên mắt. Kiểm tra thị trường đối điện (confrontation visual field testing) cho thấy một ám điểm trên (superior scotoma) ở mắt phải và không bị tật ở mắt trái. Kiểm tra đoạn mắt trước (anterior segment examination) có kết quả bình thường ở mỗi bên mắt. Kiểm tra võng mạc mắt (retinal examination) cho thấy hiện tượng xuất huyết nội võng mạc (intraretinal hemorrhage) ở nửa dưới của võng mạc ở mắt phải với tình trạng sưng lan rộng đến điểm vàng (macula). Dây thần kinh thị giác bên trái và điểm vàng (macula) thì không có gì là bất thường (bấm vào đây để xem hình). Xét nghiệm đếm tế bào máu toàn diện (complete blood count) và đường huyết có các kết quả bình thường.

Dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh (Branch retinal vein occlusion).
2.   Tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm (Central retinal vein occlusion).
3.   Bệnh võng mạc do tiểu đường (Diabetic retinopathy).
4.   Viêm thần kinh thị giác (Optic neuritis).
5.   Phù gai thị (Papilledema).

Câu trả lời: 1, Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh (Branch retinal vein occlusion)

Tắc tĩnh mạch võng mạc (retinal vein occlusion) là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai gây suy giảm thị lực (vision loss) do bệnh mạch võng mạc (retinal vascular disease) gây ra, đứng sau bệnh võng mạc do tiểu đường, và có thể bao gồm tắc tĩnh mạch nhánh hoặc trung tâm. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp, bệnh tiểu đường (đái tháo đường), hút thuốc lá, các bệnh lý tăng khả năng đông tụ (hypercoagulable condition), bệnh béo phì, và cao tuổi.

Các trường hợp tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh (branch retinal vein occlusion) có những đặc điểm là giãn và xoắn tĩnh mạch, xuất huyết chấm vết (dot and blot hemorrhage: nằm sâu bên trong võng mạc, cho thấy sự rò rỉ của mao mạch hoặc tiểu tĩnh mạch), xuất huyết hình ngọn lửa (flame-shaped hemorrhage: nằm ở tầng mặt của sợi thần kinh, cho thấy hiện tượng xuất huyết cục bộ từ các tiểu động mạch và tĩnh mạch do áp suất cao), và phù võng mạc (retinal edema). Phần trăm võng mạc bị ảnh hưởng tương ứng với khu vực được dẫn lưu bởi tĩnh mạch võng mạc bị ảnh hưởng. Những trường hợp tắc nghẽn nhỏ thường không gây ra các triệu chứng và không cần được điều trị cụ thể. Những trường hợp tắc nghẽn lớn hơn, chẳng hạn như trong trường hợp này, có thể gây phù điểm vàng (macular edema), dẫn đến hiện tượng suy giảm thị lực nghiêm trọng. Các chọn lựa điều trị cho chứng phù điểm vàng bao gồm trị liệu võng mạc bằng tia laze (retinal laser therapy) và tiêm qua thủy tinh thể (intravitreal injection) các loại thuốc chứa yếu tố phát triển màng trong kháng mạch (antivascular endothelial growth factor medication). Các yếu tố nguy cơ hệ thống (systemic risk factor) phải được điều trị quyết liệt ở các bệnh nhân bị bất kỳ loại tắc nghẽn nào để ngăn ngừa các hiện tượng tắc mạch khác xảy ra.

Các trường hợp tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc trung tâm (central retinal vein occlusion) xuất hiện tương tự như các trường hợp tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc nhánh, ngoại trừ rằng các trường hợp này bao gồm hiện tượng xuất huyết ở các cung phần tư (quadrant) của võng mạc đi kèm với tình trạng phù điểm vàng.

Bệnh võng mạc do tiểu đường (diabetic retinopathy) là nguyên nhân đứng đầu gây (blindness) và suy giảm thị lực. Nó thường xảy ra ở hai bên, mặc dù thường không xuất hiện các triệu chứng, và thường bao gồm xuất huyết, tiết dịch (exudate), phù điểm vàng, và các đốm len bông (cotton-wool spot) ở nhiều vị trí khác nhau. Các dịch rò rỉ ở võng mạc làm giảm thị lực khi được xác định ở điểm vàng. Bệnh võng mạc tăng sinh (proliferative retinopathy) với hiện tượng tạo mạch bất thường (neovascularization) ở đĩa thị giác (optic disc) và/hoặc ở võng mạc có thể đi kèm với tình trạng xuất huyết thủy tinh thể (vitreous hemorrhage) cũng dẫn đến suy giảm thị lực.

Viêm thần kinh thị giác (optic neuritis) là tình trạng viêm dây thần kinh thị giác, và được xem có liên quan đến bệnh đa xơ cứng (multiple sclerosis) trong khoảng 50% các trường hợp. Bệnh nhân thường bị đau mắt và có dấu hiệu đồng tử Marcus Gunn khi kiểm tra xoay nguồn sáng (swinging flashlight test). Dây thần kinh thị giác có thể bị sưng với hiện tượng xuất huyết trên hoặc xung quanh đĩa thị giác. Khi đĩa thị giác có vẻ bình thường nhưng tiền sử lâm sàng cho thấy bị viêm thần kinh thị giác, thì thuật ngữ viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu (retrobulbar optic neuritis) được sử dụng. Hình chụp MRI não và các ổ mắt (orbit) được tiến hành cho việc chẩn đoán này.

Phù gai thị (papilledema) xảy ra ở hai bên và là kết quả của hiện tượng áp suất nội sọ tăng lên. Nhức đầu là một triệu chứng phổ biến. Thị lực có thể bình thường hoặc giảm nhẹ, và điểm mù (blind spot) có thể mở rộng. Các đĩa thị giác bị nâng lên và mất nhịp tĩnh mạch trung tâm (central venous pulsation). Bệnh nhân thường bị xuất huyết trên hoặc xung quanh các đĩa thị giác. Một số nguyên nhân gây phù gai thị tỏ ra nghiêm trọng, chẳng hạn như khối u trong hộp sọ (intracranial mass lesion), xuất huyết não (brain hemorrhage), hoặc phù não (cerebral edema). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 150

Một người đàn ông 37 tuổi với tiền sử bị hội chứng kích thích ruột (irritable bowel syndrome – IBS) xuất hiện ở khoa cấp cứu với tình trạng vọp bẻ vùng bụng từng cơn cấp tính, nôn mửa, và táo bón dai dẳng nghiêm trọng (obstipation) bắt đầu vào đêm trước, 2 giờ sau khi ăn tối. Bệnh nhân này nói rằng trước đây ông chưa bao giờ cảm thấy bị đau như thế và đánh giá nó ở mức 9 trên 10. Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy tình trạng chướng phình bụng không đối xứng ở vùng bụng dưới bên phải. Bệnh nhân đã được đưa khẩn cấp đến phòng phẫu thuật.

Khi bác sĩ tiến hành phẫu thuật, thì có nhiều khả năng bác sĩ sẽ cắt bỏ các cấu trúc được động mạch nào sau đây cung cấp máu?

1.   Động mạch bàng quang dưới (Inferior vesical artery)
2.   Động mạch thận phải (Right renal artery)
3.   Động mạch thượng vị nông (Superficial epigastric artery)
4.   Động mạch mạc treo tràng trên (Superior mesenteric artery)
5.   Động mạch tinh hoàn (Testicular artery)

Câu trả lời: 4, Động mạch mạc treo tràng trên (Superior mesenteric artery)

Xoắn đại tràng (colonic volvulus) xảy ra khi một khúc ruột bị xoắn quanh mạc treo ruột. Tình trạng này thường xảy ra ở khúc ruột di động. Hai dạng xoắn đại tràng phổ biến được lưu ý: xoắn manh tràng (cecal volvulus) và xoắn đại tràng sigma (sigma volvulus). Xoắn manh tràng thường có một thành phần di truyền, có thể đi kèm với thủng lỗ, và biểu hiện lâm sàng biến đổi. Nhiều bệnh nhân gặp phải các triệu chứng cấp tính, chẳng hạn như vọp bẻ, nôn mửa, và táo bón. Các kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy bệnh nhân bị trương bụng cũng như có cảm giác đau khi xúc chẩn. Các phương pháp chụp hình bao gồm chụp X-quang bụng, CT, hoặc chụp X-quang đại tràng (colon X-ray hoặc barium enema), cũng như phẫu thuật khám phá (exploratory surgery).

Xoắn đại tràng có thể dẫn đến lưu lượng máu bị giảm, và tắc nghẽn vòng đóng (closed loop obstruction).

Cơ chế kép của sự nhồi máu:

-      Tình trạng xoắn mạch làm ngưng dòng chảy của máu đến thành động mạch.
-      Xoắn đại tràng tạo nên hiện tượng tắc nghẽn vòng đóng (tắc nghẽn tĩnh mạch, tiết dịch, sưng thành đại tràng dẫn đến tắc nghẽn động mạch.

Sau khi kết quả chẩn đoán được chứng thực, phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật giải nén (surgical decompression), mở xoắn (detorsion), và có thể cắt bỏ đại tràng (colectomy). Đối với bệnh nhân bị xoắn manh tràng, thì manh tràng và tất cả những phần đại tràng đi lên (ascending colon) gần với động mạch đại tràng giữa (nhánh cuối cùng của động mạch mạc treo tràng trên) sẽ được cắt bỏ. Phần đại tràng nằm ngang và đi xuống được các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới cung cấp máu. (Trở về đầu trang)