Friday, September 2, 2016

GIẢI ĐÁP BỆNH HỌC 151 - 160



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế. 





ĐÁP ÁN CÂU HỎI 151

Một thanh niên 26 tuổi xuất hiện với tiền sử 4 năm bị những cục u lồi ở lưng và hình thành sẹo lan rộng ở ngực. Những chỗ thương tổn có màu của da, chạm vào không đau, và càng lúc càng trở xấu. Bệnh nhân này có tiền sử bị mụn trứng cá từ vừa phải đến nghiêm trọng (moderate to severe acne), do đó đã được điều trị bằng thuốc isotretinoin uống bằng miệng. Các thương tổn này dần dần phát triển, kéo dài qua các đường biên của các nang trứng cá (acne cyst) bị viêm. Chúng ảnh hưởng đáng kể đến hình dáng bên ngoài của bệnh nhân và gây phiền não rất nhiều cho bệnh nhân.

Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy nhiều khối u phì đại có hình bầu dục và hình tròn ở lưng của bệnh nhân (bấm vào đây để xem hình). Chúng có kích thước từ 2 đến 10 cm. Ở ngực trước, có nhiều khu vực hình thành các sẹo phì đại (bấm vào đây để xem hình).

Dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   U lympho tế bào T ở da (Cutaneous T-cell lymphoma hoặc mycosis fungoides tumors).
2.   Bệnh u cùi (Lepromatous leprosy).
3.   Bệnh nấm lacazia (Lobomycosis).
4.   Bệnh u sợi thần kinh loại 1 (Neurofibromatosis 1).
5.   Sẹo trâu hậu trứng cá (Postacne keloids).

Câu trả lời: 5, Sẹo trâu hậu trứng cá (Postacne keloids).

Sẹo trâu (keloid) là những u da lành tính phổ biến có màu cơ vân (thịt), xảy ra trong quá trình vết thương lành lại. Đặc điểm của chúng là sự tích lũy quá nhiều collagen và có mức độ lâm sàng thay đổi khác nhau. Các sẹo trâu và các sẹo phì đại (hypertrophic scar) là những biến thể của quá trình vết thương lành lại một cách bình thường. Các sẹo trâu phát triển vượt khỏi các đường biên của chấn thương ban đầu và không thuyên giảm một cách tự phát, trong khi đó thì các sẹo phì đại bị giới hạn trong các đường biên của thương tổn ban đầu, duy trì hình dạng của nó. Cả hai loại sẹo này có thể phát sinh sau khi bị chấn thương ở lớp hạ bì nằm sâu bên dưới.

Chưa có phương pháp điều trị dựa trên chứng cứ được chuẩn hóa nào cho các sẹo trâu. Việc ngăn ngừa các sẹo trâu bằng cách tránh thực hiện phẫu thuật không cần thiết ở những bệnh nhân có khả năng phát sinh sẹo trâu là phương pháp tiếp cận hiệu quả nhất. Các phương thức điều trị không giúp ích được nhiều, và các thương tổn có thể tái phát. Bệnh nhân này đã được điều trị bằng thuốc imiquimod (Aldara) dạng bôi (thoa), phẫu thuật đông lạnh (cryosurgery) kết hợp với tiêm corticosteroid qua vết thương, và phẫu thuật cắt bỏ, nhưng không thành công.

U lympho tế bào T ở da (Cutaneous T-cell lymphoma) là một dạng u lympho không phải Hodgkin (non-Hodgkin lymphoma), đặc thù bởi sự hiện diện của các tế bào lympho T ung thư (neoplastic T lymphocyte) ở da. Hai dạng phổ biến nhất là u vảy nấm da (mycosis fungoides) và hội chứng Sézary (Sézary syndrome). U vảy nấm da có 3 giai đoạn: vết (patch: teo hoặc không teo), mảng (plaque), và khối u. Các khối u này là những cục u nhỏ có màu đỏ, tím, hoặc nâu và bề mặt trơn láng. Chúng có dạng mái vòm và lồi ra, và thường xuất hiện ở mặt và các nếp gấp trên cơ thể. Tốc độ phát triển thay đổi khác nhau, và chúng có thể bị lở loét.

Bệnh cùi (Leprosy: bệnh hủi, bệnh phong) là một chứng bệnh u hạt mãn tính (chronic granulomatous disease) do vi khuẩn Mycobacterium leprae gây ra. Trong trường hợp bệnh u cùi (lepromatous leprosy), bệnh nhân không có đủ khả năng miễn dịch trung gian tế bào (cell-mediated immunity) chống lại vi khuẩn M. leprae, điều này làm cho sự nhiễm trùng phát tán. Các thương tổn da ban đầu là những vết ban màu xanh xám với tình trạng mất cảm giác hoặc có rất ít cảm giác. Các thương tổn (u cùi) sau đó là những u nhỏ có hình dạng bất thường, được phân bổ đối xứng, và có màu cơ vân (thịt). Tình trạng mặt sư tử (leonine facies), một gương mặt có rãnh sâu và da dày, là một biểu hiện kinh điển của bệnh cùi. Không có hiện tượng viêm lâm sàng. Rụng lông mày là một đặc điểm phổ biến.

Bệnh nấm lacazia (Lobomycosis, Lobo disease hay lacaziosis) là một bệnh nhiễm nấm da mãn tính và tự khỏi. Đầu tiên nó được gọi là keloidal blastomycosis và là bệnh địa phương ở những vùng nông thôn khu vực Nam và Trung Mỹ. Bệnh này có đặc điểm là có những thương tổn giống sẹo trâu lớn chậm ở vùng da lộ ra, đi kèm với hiện tượng ngứa hoặc cảm giác rát. Các thương tổn này có thể bắt đầu là những nốt sần, các mảng, hoặc các mụn nhỏ ở những vị trí của chấn thương nhẹ.

Bệnh u sợi thần kinh loại 1 (Neurofibromatosis 1), hoặc còn gọi là bệnh Recklinghausen, là một tình trạng trội nhiễm sắc thể thường (autosomal dominant condition), nó chiếm khoảng 90% các trường hợp bệnh u sợi thần kinh. Nó có đặc điểm là có các khối u ở hệ thần kinh trung ương hoặc hệ thần kinh ngoại vi, các u Lisch (Lisch nodule), và các thương tổn da khác nhau chẳng hạn như nhiều u sợi thần kinh, các đốm cà phê sữa (café au lait spot), các vết tàn nhang ở nách và bẹn. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 152

Một thanh niên 24 tuổi không có triệu chứng, đã yêu cầu chụp X-quang ngực để kiểm tra sàng lọc định kỳ bệnh lao (tuberculosis). Bệnh nhân không bị khó thở, đánh trống ngực (palpitation), đau ngực, hoặc phù. Bệnh nhân có tiền sử nổi bật bị chứng vẹo xương sống (scoliosis) và hội chứng Rubinstein-Taybi (Rubinstein-Taybi syndrome), và một rối loạn di truyền hiếm làm cho bệnh nhân có vóc người thấp (short stature), các ngón tay cái và các ngón chân to, rậm lông (hirsutism), và suy giảm khả năng vận dụng trí óc và hành vi (intellectual disability). Khi kiểm tra, tiếng phổi nghe rõ khi thính chẩn (auscultation). Bệnh nhân có số lần tim đập (heart rate) và nhịp tim (heart rhythm) bình thường, không có những tiếng thổi tim. Bệnh nhân không bị căng tĩnh mạch cổ (jugular venous distension). Tiếng tim bị dịch chuyển sang bên phải, và nhịp đỉnh (apical impulse) được xác định ở bên phải của xương ức (sternum). Tất cả 4 chi đều có nhịp mạch bình thường. Bệnh nhân đã được chụp chụp X-quang ngực (bấm vào đây để xem hình).

Dựa vào tiền sử bệnh, kết quả kiểm tra tổng quát, và hình chụp X-quang của bệnh nhân, thì đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Đỉnh tim lệch phải (Dextrocardia).
2.   Tim lệch sang ngực phải (Dextroposition).
3.   Suy tim phải (Right heart failure).
4.   Đảo lộn phủ tạng hoàn toàn (Situs inversus totalis).

Câu trả lời: 1, Đỉnh tim lệch phải (Dextrocardia)

Đỉnh tim lệch phải (dextrocardia) là tình trạng bất thường về vị trí có tính bẩm sinh phổ biến nhất của tim, xảy ra với tỷ lệ 1/12000 người. Đỉnh tim lệch phải ám chỉ tình trạng đỉnh tim (cardiac apex) hướng về bên phải. Hiện tượng tim nằm lệch vị trí xảy ra trong thời kỳ bào thai phát triển. Hội chứng Rubinstein-Taybi có liên quan đến những bất thường ở tim trong số 32% các bệnh nhân.

Bác sĩ không thể chẩn đoán tình trạng đỉnh tim lệch phải từ chỉ một hình chụp X-quang ngực. Bệnh nhân cần được kiểm tra đánh giá thêm về vị trí và kết cấu tim bằng phương pháp chụp CT và siêu âm tim (echocardiography) để chứng thực kết quả chẩn đoán. Ở bệnh nhân này, việc thính chẩn tim và bắt mạch đã nổi lên nghi vấn ban đầu về vị trí của tim. Trong trường hợp này, kiểm tra đánh giá thêm bằng phương pháp siêu âm tim đã cho thấy hiện tượng đỉnh tim lệch phải. Phát hiện này nằm ngoài dự đoán và không thuộc phân tích lâm sàng, trừ khi nó có mối liên hệ với những bất thường khác về kết cấu mà có thể làm suy giảm khả năng hoạt động.

Tim lệch sang ngực phải (dextroposition) ám chỉ tình trạng tim lệch sang nửa ngực bên phải, thường là do các nguyên nhân cơ học. Mặc dù hiện tượng tim lệch sang ngực bên phải có thể liên quan đến tình trạng phổi phải giảm phát triển (hypoplastic right lung), nhưng nó cũng có thể có nhiều khả năng xảy ra với bệnh tim bẩm sinh do các luồng thông bất thường từ trái sang phải (left to right shunt: máu được cung cấp oxy từ phần tim bên trái đi vào các khoang và đường dẫn chứa máu khử oxy).

Suy tim phải (right heart failure) gây to tim bên phải có thể có biểu hiện với bóng tim (cardiac silhouette) ở ngực bên phải. Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tim phải là suy tim trái.

Đảo lộn phủ tạng hoàn toàn (situs inversus totalis) là tình trạng các cơ quan nội tạng bị đổi bên hoàn toàn. Tình trạng này là do sự xoay chuyển bất thường của các cơ quan nội tạng trong thời kỳ bào thai phát triển gây ra và có liên quan đến tình trạng đỉnh tim lệch phải. Bong bóng hơi từ dạ dày (gastric bubble) sẽ xuất hiện ở bên phải. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 153

Một người đàn ông 50 tuổi xuất hiện với một mảng hình tròn nằm ở mặt trong (medial aspect) của chi dưới bên trái. Thương tổn này không gây đau, bị lở loét, và có bì cứng (indurated), và đã xuất hiện được gần một năm. Không có tiền sử bị chấn thương ở vị trí này. Bệnh nhân đã sống ở vùng Tây Nam Á từ đó đến nay, nhưng không đi du lịch nhiều. Ngoài ra thì ông rất khỏe mạnh.

Khi kiểm tra tổng quát, bệnh nhân có một chỗ ung nhọt (3 × 6 cm) ở chi dưới bên trái với ban đỏ bao quanh một vùng lớn (Hình 1Hình 2). Chỗ ung nhọt này vẫn phát triển cho dù đã được bôi (thoa) thuốc steroid. Và gần đây, một chỗ ung nhọt tương tự nhưng nhỏ hơn đã xuất hiện ở mặt ngoài (lateral aspect) của chi dưới bên phải.

Dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Nhiễm vi khuẩn mycobacteria không điển hình (Atypical mycobacteria infection).
2.   Ung thư tế bào đáy (Basal cell carcinoma).
3.   Bệnh than ở da (Cutaneous anthrax).
4.   Hồng ban nút (Erythema induratum).
5.   Bệnh nhiễm Leishmania da cục bộ (Localized cutaneous leishmaniasis).

Câu trả lời: 5, Bệnh nhiễm Leishmania da cục bộ (Localized cutaneous leishmaniasis).

Những thương tổn xuất hiện ở những vùng da lộ ra ngoài là do bị nhiễm ký sinh trùng Leishmania sau khi bị ruồi cát (sandfly) cắn. Các trường hợp nhiễm Leishmania thường xảy ra ở những binh sĩ trở về Hoa Kỳ sau khi phục vụ tại vùng Trung Đông hoặc Tây Nam Á. Các nốt sần (papule) ban đầu phát triển thành nốt (nodule) hoặc mảng, sau đó trở nên không đau, có bì cứng, và loét vòng (annular ulcer). Thương tổn này sẽ lành lại sau nhiều tháng đến nhiều năm và để lại sẹo teo và lõm xuống. Bệnh nhiễm Leishmania da cục bộ có khuynh hướng xuất hiện dọc theo những nếp gấp ở da, và gây ra những nốt sần bị viêm đi kèm và bì cứng bên dưới thương tổn.

Theo mô bệnh học, tiến trình nuôi cấy hoặc phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction) có thể được sử dụng để chẩn đoán bệnh nhiễm leishmania da cục bộ. Việc xác định các vi sinh vật gây bệnh có thể đưa ra hướng điều trị, nhưng tỷ lệ thành công thay đổi tùy theo từng trường hợp.

Mycobacterium fortuitum, M. chelonae, và M. abscessus được xem là những vi khuẩn mycobacteria phát triển nhanh và không điển hình. Chúng có thể gây ra một chỗ tụ mủ lớn có thể đổi chỗ và thay đổi kích cỡ, sau đó tiến triển thành một thương tổn bị lở loét và có bì cứng. Những trường hợp nhiễm trùng này thường xảy ra sau một thương tổn có tính xâm lấn hoặc một tiến trình phẫu thuật ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Việc chẩn đoán được tiến hành với các tiến trình nuôi cấy vi khuẩn mycobacteria lấy từ các thương tổn ở da.

Ung thư tế bào đáy (basal cell carcinoma) thường là một nốt sần có dạng vòm, màu trắng ngọc với các mạch bị giãn gần bề mặt da. Nó cũng có thể xuất hiện như một mảng vảy có màu, gần bề mặt da; một chỗ loét với các mép có bì cứng; hoặc một khối u cứng màu vàng và không có hình dạng rõ rệt. Đa số các khối u ung thư tế bào đáy xuất hiện ở đầu và cổ. Tình trạng bệnh này được xem có liên quan đến việc tiếp xúc với ánh sáng cực tím B (ultraviolet B light). Việc chẩn đoán được thực hiện bằng tiến trình sinh thiết.

Bệnh than ở da (cutaneous anthrax) do vi khuẩn Bacillus anthracis gây ra. Căn bệnh này bắt đầu với một nốt sần thường gây ngứa nhưng không đau, sau đó phát triển thành một mụn nước (vesicle) hoặc bọng nước (bulla) trong vòng 24 giờ. Bọng nước này bắt đầu xuất huyết, sau đó hình thành vết loét với vảy đen không gây đau. Hiện tượng sưng nổi bật và ban đỏ phát sinh, thường đi kèm với những mụn nước có thể đổi chỗ và thay đổi kích thước có liên quan. Vảy đen sẽ biến mất trong vòng 2 tuần. Bệnh than ở da tự động thuyên giảm ở 90% số bệnh nhân. Việc chẩn đoán được tiến hành với tiến trình nuôi cấy hoặc nhuộm Gram (Gram stain); sinh thiết khoan lỗ sâu cần được tiến hành cho nghiên cứu mô học, kiểm tra phản ứng chuỗi polymerase, và các nghiên cứu hóa miễn dịch (immunochemistry study).

Hồng ban nút (erythema induratum), một dạng viêm mạch nốt (nodular vasculitis), xuất hiện với các cụm nốt và mảng chạm vào đau có màu tím ở mặt sau của các chi dưới, chúng phát triển trong vòng vài tuần. Các thương tổn này thường lở loét và chảy mủ. Rối loạn này xuất hiện phổ biến ở phụ nữ, thường ở độ tuổi trung niên. Hồng ban nút là một phản ứng thường liên quan đến các trường hợp nhiễm vi khuẩn M. tuberculosis, Nocardia, Pseudomonas, và Fusarium. Tuy nhiên, rối loạn này cũng có thể liên quan đến chứng viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlebitis), giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism), viêm thấp khớp (viêm khớp dạng thấp), bệnh Crohn, và ung thư bạch cầu tủy xương mãn tính (chronic lymphocytic leukemia). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 154

Một phụ nữ 22 tuổi xuất hiện với tình trạng đau và chảy dịch có mùi ở âm đạo (malodorous vaginal discharge), tình trạng này đã bắt đầu một tuần trước. Cô bị đau khi giao hợp (dyspareunia), nhưng không bị ngứa, khó tiểu (dysuria), hoặc đau bụng dưới. Cô không sử dụng nước rửa âm đạo (douching) hoặc sử dụng bất kỳ loại hóa chất điều trị trong âm đạo nào. Cô đã từng có nhiều người bạn tình (sex partner) và đã từng bị nhiễm khuẩn chlamydia hai lần trong năm trước. Cô đã có thai một lần, và không có biến chứng.

Kết quả kiểm tra âm hộ (vulva) không có gì nổi bật. Kiểm tra âm đạo bằng mỏ vịt (speculum) cho thấy có nhiều vết ban đỏ nhỏ trên thành âm đạo và phần ngoài cổ tử cung (ectocervix) (xem hình), và một lượng vừa phải dịch vàng đồng chất chảy ra từ âm đạo. Kiểm tra hiển vi các chất tiết ra từ âm đạo với nước muối (saline) cho thấy một sinh vật có khả năng chuyển động và một số lượng lớn bạch cầu. Kết quả mẫu thử với dung dịch KOH (potassium hydroxide) và các kết quả kiểm tra vi khuẩn chlamydia, bệnh lậu, và nhiễm HIV là âm tính.

Dựa vào tiền sử bệnh, kết quả kiểm tra tổng quát, các phát hiện kiểm tra bằng kính hiển vi của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Nhiễm khuẩn âm đạo (Bacterial vaginosis).
2.   Viêm da kích thích hoặc viêm da dị ứng do tiếp xúc (Irritant or allergic contact dermatitis).
3.   Bệnh nhiễm trùng roi Trichomonas vaginalis (Trichomoniasis).
4.   Bệnh nhiễm nấm Candida albicans (Vulvovaginal candidiasis).

Câu trả lời: 3, Bệnh nhiễm trùng roi Trichomonas vaginalis (Trichomoniasis)

Đây là một bệnh nhiễm trùng âm đạo phổ biến do trùng roi Trichomonas vaginalis gây ra. Đa số đàn ông bị nhiễm trùng roi T. vaginalis sẽ không xuất hiện các triệu chứng, nhưng một nửa số phụ nữ bị nhiễm báo cáo có các triệu chứng. Bệnh nhiễm trùng này bị lây truyền chủ yếu qua đường quan hệ tình dục. Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 7,4 triệu trường hợp bị bệnh nhiễm trùng roi T vaginalis được báo cáo.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhiễm trùng roi T. vaginalis là hiện tượng chảy nhiều dịch có mủ màu vàng xám, đồng chất, có bọt, và độ pH ở âm đạo có tính kiềm. Cổ tử cung hình dâu tây bị viêm (inflamed strawberry cervix) xảy ra trong khoảng 5% - 10% các trường hợp. Cổ tử cung hình dâu tây là phát hiện lâm sàng đặc thù nhất (tỷ lệ đặc thù 99%, xác suất < 0,001), với xác suất dương tính (positive predictive value) bị nhiễm trùng roi T. vaginalis là 90%. Chẩn đoán này được chứng thực khi quan sát bằng kính hiển vi, cho thấy các trùng roi chuyển động và các bạch cầu (leukocyte). Phương pháp soi bằng kinh hiển vi không chứng thực được kết quả chẩn đoán trong số 1 phần 4 số bệnh nhân bị nhiễm. Một xét nghiệm nhanh (rapid test), mất khoảng 10 phút để có kết quả, có độ nhạy cảm là 90% và tỷ lệ đặc trưng là 97%. Nuôi cấy vi sinh vật (culture) là một phương pháp chẩn đoán có tính nhạy cảm và đặc thù cao.

Nhiễm khuẩn âm đạo (bacterial vaginosis) là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy dịch âm đạo (vaginal discharge) ở Hoa Kỳ, chiếm khoảng 40% - 50% các trường hợp ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh con. Đó là do sự tăng trưởng nhanh của các vi khuẩn kỵ khí (anaerobic bacteria) gây ra, và gắn liền với hiện tượng chảy dịch âm đạo có mùi hôi nhưng không gây ngứa. Trên 50% số phụ nữ bị nhiễm khuẩn âm đạo không xuất hiện các triệu chứng. Tình trạng bệnh này có thể được chẩn đoán nếu 3 trong số các dấu hiệu sau đây hiện diện: chảy dịch loãng màu xám đục có mùi, đồng chất, bám vào thành âm đạo; tăng độ pH âm đạo (trên 4,5); mùi tanh được lưu ý sau khi cho KOH vào dịch âm đạo chảy ra (whiff test); hoặc các tế bào biểu mô (epithelial cell) được bao phủ bởi các vi khuẩn coccobacillus (clue cell) khi soi bằng kính hiển vi. Các tiêu chuẩn chẩn đoán này có tỷ lệ nhạy cảm khoảng 90% và tỷ lệ đặc thù 90%.

Viêm da kích thích hoặc viêm da dị ứng do tiếp xúc (irritant or allergic contact dermatitis) là một nguyên nhân viêm âm đạo không lây nhiễm và có thể liên quan đến việc sử dụng các sản phẩm vệ sinh phụ nữ, các chất bôi trơn, hoặc các chất liệu ngừa thai. Tình trạng bệnh này gắn liền với cảm giác rát và đau dữ dội khi tiếp xúc với chất gây kích thích, cũng như ban đỏ ở âm hộ (vulva erythema). Sưng âm hộ có thể xảy ra, nhưng âm đạo chảy dịch rất ít. Chẩn đoán dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát, với việc loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm âm đạo.

Bệnh nhiễm nấm Candida albicans (Candidiasis) là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây viêm âm đạo ở Hoa Kỳ; nấm Candida albicans gây ra 80% - 90% các trường hợp. Các yếu tố nguy cơ là bệnh tiểu đường (diabetes mellitus: đái tháo đường); mang thai, sử dụng thuốc kháng sinh (trụ sinh); quan hệ tình dục bằng miệng (oral sex); lần đầu tiên giao hợp; và sử dụng các loại thuốc ngừa thai uống bằng miệng, vòng tránh thai (intrauterine device), hoặc màng tránh thai (diaphragm). Dịch tiết ra thường có màu trắng và đặc (giống như sữa đông làm phó mát), ngứa và khó tiểu. Không có mùi, độ pH ở mức bình thường. Những người phụ nữ bị nhiễm nấm Candida albicans có thể bị ban đỏ ở âm hộ và âm đạo, và thỉnh thoảng hình thành vảy và các vết nứt ở mô âm hộ. Kiểm tra bằng kính hiển vi cho thấy các sợi nấm giả (pseudohypha), các đám rối sợi nấm (mycelia tangle), hoặc các tế bào nấm men phát triển trong 50% - 70% các bệnh nhân. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 155

Một bệnh nhân nữ 72 tuổi xuất hiện với tiền sử 2 tháng bị tăng khó thở và chứng khó thở khi nằm xuống (orthopnea: khó thở khi nằm xuống nhưng thuyên giảm khi đứng lên). Bà không thể đi bộ nhiều hơn vài bước trước khi trở nên khó thở (dyspnea).

Các tình trạng bệnh xảy ra cùng lúc ở bệnh nhân này bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease – COPD), chứng hẹp động mạch cảnh 70% (70% carotid stenosis) không có triệu chứng, và viêm thấp khớp (rheumatoid arthritis: viêm khớp dạng thấp) nghiêm trọng liên quan đến đầu gối và hông hai bên từ đó dẫn đến tình trạng hạn chế khả năng di chuyển, do đó bệnh nhân phải sử dụng gậy chống để đi.

Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy tiếng thổi tim toàn tâm thu 3/6 (3/6 holosystolic murmur) ở đỉnh tim với một tiếng đổ đầy tâm trương (diastolic filling sound) sớm và một thành phần phổi nổi bật (accentuated pulmonic component) của tiếng tim thứ hai (second heart sound). Bệnh nhân đã được chụp siêu âm tim qua khoang ngực (transthoracic echocardiogram) và qua thực quản (transesophageal echocardiogram) (xem hình), cho thấy bị hở van hai lá (mitral regurgitation – MR) nghiêm trọng do một đoạn A2 của van hai lá chuyển động không bình thường và phân xuất tống máu (ejection fraction) là 70%.

Khi kiểm tra mức độ suy nhược, bệnh nhân đáp ứng 2 trong số 4 tiêu chuẩn (giảm sức nắm và tốc độ đi bộ 5 mét). Thang điểm nguy cơ của Hiệp Hội Các Bác Sĩ Giải Phẫu Ngực Hoa Kỳ (The Society of Thoracic Surgeons) là 6% cho phẫu thuật điều chỉnh van hai lá và 7% cho phẫu thuật thay thế van hai lá.

Đâu là phương pháp điều trị thích hợp cho tình trạng hở van hai lá của bệnh nhân này?

1.   Thay thế van hai lá qua ống thông (transcatheter mitral valve replacement).
2.   Phẫu thuật thay thế van hai lá (surgical mitral valve replacement).
3.   Tỷ lệ tái phát tình trạng hở van hai lá sau khi phẫu thuật điều chỉnh van hai lá tương đối thấp hơn ở các bệnh nhân bị sa tách lá trước (isolated anterior leaflet prolapse) hoặc chuyển động không bình thường khi được so sánh với bệnh lý sa tách lá sau.
4.   Kết cấu van hai lá của bệnh nhân này phù hợp cho phương pháp điều chỉnh cố định mép van hai lá (edge-to-edge mitral valve repair) qua ống thông.

Câu trả lời: 4, Kết cấu van hai lá của bệnh nhân này phù hợp cho phương pháp điều chỉnh cố định mép van hai lá (edge-to-edge mitral valve repair) qua ống thông.

Bệnh lý A2/P2 (aortic valve closure/pulmonic valve closure) gắn liền với những kết quả có lợi khi tiến hành điều chỉnh van hai lá qua ống thông (transcatheter mitral valve repair). Trong chương trình đăng ký Trị Liệu Van Qua Ống Thông (Transcatheter Valve Therapies registry) của Hiệp Hội Các Bác Sĩ Giải Phẫu Ngực Hoa Kỳ (Society of Thoracic Surgeons) và Hiệp Hội Tim Học Hoa Kỳ (American College of Cardiology), bệnh lý A2/P2 có tỷ lệ thực hiện tiến trình thành công cao hơn khi được so sánh với vị trí không thuộc trung tâm của chứng hở van hai lá. Bệnh nhân này có các triệu chứng nghiêm trọng của tình trạng hở van hai lá và được xem gặp rủi ro cao khi tiến hành phẫu thuật van hai lá với 2 tiêu chuẩn trong số 4 tiêu chuẩn suy nhược (frailty criteria), do đó phương pháp điều chỉnh van hai lá qua ống thông là kế hoạch điều trị thích hợp.

Thay thế van hai lá qua ống thông (transcatheter mitral valve replacement) vẫn còn là một tiến trình điều trị đang được điều tra, chủ yếu được nghiên cứu trong trường hợp hở van hai lá thứ phát (secondary mitral regurgitation) nhưng không thích hợp cho bệnh nhân này với chứng hở van hai lá nguyên phát (primary mitral regurgitation). Phẫu thuật thay thế van hai lá (surgical mitral valve replacement) không phải là phương pháp tiếp cận thích hợp cho bệnh nhân với kết cấu van hai lá phù hợp với tiến trình điều chỉnh dựa vào những kết quả dài hạn vượt trội đã được chứng minh bằng phương pháp điều chỉnh van hai lá thành công, khả năng duy trì hình dạng tâm thất trái, và sự tái cấu trúc tâm thất trái có lợi hơn. Các bệnh nhân bị bệnh lý tách lá trước (isolated anterior leaflet) đã được chứng minh có tỷ lệ tái phát hở van hai lá sau khi phẫu thuật điều chỉnh van hai lá (surgical mitral valve repair) cao hơn so với các bệnh nhân bị bệnh lý tách lá sau (isolated posterior leaflet) hoặc hai lá (bileaflet). Do đó, bệnh nhân này sẽ gặp rủi ro cao hơn với các kết quả ít có lợi hơn sau khi phẫu thuật điều chỉnh van hai lá. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 156

Một người đàn ông 79 tuổi xuất hiện với tiền sử 20 năm bị tiêu chảy (diarrhea) mà đã được chẩn đoán bị hội chứng kích thích ruột (irritable bowel syndrome – IBS). Ông có những chu kỳ đại tiện (đi cầu) ra phân nước đều đặn (khoảng 4 cup mỗi ngày) trong vài ngày, sau đó bị táo bón với phân dạng các viên nhỏ trong 2 ngày. Ông không bị đại tiện phân có máu (hematochezia), đại tiện ban đêm, xuống cân, tiếp xúc với người bệnh, hoặc gần đây đi du lịch, và không nuôi thú trong nhà. Các kết quả soi đại tràng (colonoscopy) 2 năm trước đây là âm tính, ngoại trừ tiến trình làm sạch đại tràng (bowel preparation: tiến trình làm sạch đại tràng trước khi soi đại tràng) không được kỹ lưỡng. Ông đã sử dụng thuốc loperamide (Imodium) vào những ngày ông bị tiêu chảy.

Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy một khối u có thể sờ được ở vùng bụng dưới bên phải (right lower quadrant), cứng nhưng chạm vào không đau. Khối u này đã xuất hiện khi kiểm tra bệnh nhân ở nhiều tư thế khác nhau. Kết quả khám trực tràng (rectal examination) nổi bật với sự hiện diện của phân cứng. Các xét nghiệm ban đầu chỉ có kết quả đáng chú ý với mức hemoglobin 11,9 g/dL (119 g/L). Bởi vì lo ngại là khối u ác tính, cho nên bệnh nhân đã được chụp CT ruột non (computed tomography enterography) (xem hình).

Dựa vào tiền sử bệnh, kết quả kiểm tra tổng quát và hình chụp của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Hội chứng Carcinoid (Carcinoid syndrome).
2.   Bệnh Celiac (Celiac disease).
3.   Ung thư đại tràng (Colorectal cancer).
4.   Phân bị nêm/đóng chặt với tình trạng tiêu chảy tràn ngập (Fecal impaction with overflow diarrhea).
5.   Hội chứng kích thích ruột (Irritable bowel syndrome).

Câu trả lời: 4, Phân bị nêm/đóng chặt với tình trạng tiêu chảy tràn ngập (Fecal impaction with overflow diarrhea).

Tình trạng phân bị nêm/đóng chặt (fecal impaction) xảy ra phổ biến và có thể ảnh hưởng đến các cá nhân ở mọi độ tuổi. Tình trạng này xảy ra trong số 2% những người bị tiêu bón lâu ngày và có thể liên quan đến các nguyên nhân về cấu trúc, chuyển hóa, thần kinh, chế độ ăn uống, hoặc dược lý. Các nhóm có nguy cơ cao bao gồm những cư dân sống trong các trung tâm chăm sóc người cao tuổi (nursing home); những người bị bệnh thần kinh ở giai đoạn nghiêm trọng, bị bệnh tâm thần, hoặc bệnh tim; và những người sử dụng thuốc làm chậm tiêu hóa. Tình trạng phân bị nêm/đóng chặt thường xảy ra ở trực tràng (rectum) và có thể dẫn đến hiện tượng đầy trực tràng (rectal distention), và cuối cùng dẫn đến sự tràn ngập phân nước xung quanh khối phân bị nêm/đóng chặt. Điều này có thể dẫn đến tình trạng mất khả năng kiểm soát đại tiện (fecal incontinence), phụ thuộc vào các yếu tố chẳng hạn như mức độ suy giảm chức năng thần kinh cảm giác ở hậu môn trực tràng (anorectal sensory impairment), tính ổn định của cơ sàn vùng chậu, và mức độ chuyển động.

Mặc dù tình trạng phân bị nêm/đóng chặt đi kèm với hiện tượng tiêu chảy tràn ngập không phải là hiếm, nhưng nó thường bị chẩn đoán sai vào lúc ban đầu hoặc càng làm nghiêm trọng thêm bằng cách sử dụng thuốc chống tiêu chảy (antidiarrheal medication). Tiền sử bệnh của bệnh nhân thường bao gồm chứng táo bón và phân có dạng các viên nhỏ luân phiên đều đặn với hiện tượng tiêu chảy nhẹ, (bị hoặc không bị mất khả năng kiểm soát bài tiết). Mặc dù các triệu chứng không đặc thù khác có thể bao gồm khó chịu trực tràng và/hoặc đau bụng, buồn nôn, và mất khẩu vị (anorexia). Các biến chứng của việc chẩn đoán chậm trễ bao gồm loét trực tràng sigma (stercoral ulcertation), ngất xỉu (syncope), và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic inflammatory response syndrome).

Bơm dung dịch vào hậu môn (enema) có thể thích hợp để điều trị tình trạng đóng chặt phân nhẹ, mặc dù phương pháp tháo nêm/đóng chặt phân (disimpaction) bằng tay được chỉ định nếu như bơm hậu môn không thành công. Chế độ duy trì chức năng đại tiện (maintenance bowel regimen) và giảm thiểu việc sử dụng các loại thuốc trị táo bón (ví dụ: các loại thuốc chặn acetylcholine [anticholinergic]) có thể giảm bớt được nguy cơ tái phát.

Hội chứng carcinoid (carcinoid syndrome) ám chỉ đến một nhóm các triệu chứng liên quan đến các khối u ở niêm mạc dạ dày và ruột (carcinoid tumor). Các triệu chứng có thể bao gồm cảm giác nóng bừng tạm thời (flush), tiêu chảy, hoặc co thắt phế quản (bronchospasm), nhưng thường chỉ xảy ra ở những bệnh nhân với các u di căn gan, bởi vì nếu gan khỏe mạnh thì nó sẽ tiêu hủy các yếu tố sinh học độc hại được phóng thích vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch cửa (portal circulation).

Bệnh Celiac (Celiac disease) có đặc điểm là niêm mạc ruột non bị viêm do không thể dung nạp chất gluten trong thực phẩm và thường thấy ở những người Da Trắng có gốc Bắc Âu. Chứng bệnh này có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào với những biểu hiện khác nhau, bao gồm bệnh cận lâm sàng (subclinical disease), tiêu chảy và trương bụng, cũng như không có những biểu hiện ở dạ dày và đường ruột (ví dụ: viêm khớp, viêm da dạng herpes [dermatitis herpetiformis], bệnh tâm thần do hệ thần kinh [neuropsychiatric disease]).

Ung thư đại tràng (colorectal cancer) cần được xem xét ở những bệnh nhân bị chứng thiếu máu do thiếu chất sắt (iron deficiency anemia) không thể giải thích, chảy máu trực tràng (rectal bleeding), hoặc thay đổi các thói quen đại tiện. Các bệnh nhân trên 50 tuổi có nhiều nguy cơ nhất bị ung thư đại tràng, điều này cho thấy sự quan trọng của việc kiểm tra sàng lọc.

Hội chứng kích thích ruột (irritable bowel syndrome – IBS) thường có biểu hiện đau bụng và những thói quen đại tiện bị thay đổi, bao gồm tiêu chảy, táo bón, hoặc sự luân phiên giữa táo bón và tiêu chảy. Hội chứng này thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi và ở phụ nữ. Chỉ khi các nguyên nhân khác bị loại trừ thì mới cân nhắc đến khả năng bị hội chứng này, đặc biệt là ở những bệnh nhân trên 50 tuổi hoặc ở những bệnh nhân có những triệu chứng cảnh báo. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 157

Một người đàn ông 42 tuổi với tiền sử bị ung thư biểu mô tế bào đáy (basal cell carcinoma) ở da đầu (5 năm trước đây) xuất hiện để khám định kỳ hằng năm. Ông báo cáo sử dụng kem chống nắng (sunscreen) không đều đặn và không có thương tổn mới hoặc gây lo ngại nào. Ông có một nốt sần (papule) xuất hiện ở môi trên và nó không thay đổi hình dạng, kích thước, hoặc màu sắc từ khi ông phát hiện lần đầu tiên cách đây 10 năm. Ông đã cắt trúng nó nhiều lần trong lúc cạo râu.

Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy một nốt sần chắc, có đường kính 3,5 mm, dạng vòm, chạm vào không đau, có màu của da (Hình 1) (Hình 2). Khi tiến hành soi da (dermoscopy), có hiện tượng giãn mạch (telangiectasia) rõ rệt và mất đi các dấu da (skin mark) bên trong nốt sần, và không có dấu hiệu của một mạng lưới sắc tố hoặc dấu hiệu mọc râu/lông/tóc.

Dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal cell carcinoma).
2.   U nang biểu bì (Epidermal inclusion cyst).
3.   Nốt ruồi nội bì (Intradermal melanocytic nevus).
4.   U sợi thần kinh (Neurofibroma).
5.   U dây thần kinh bọc nang (Palisaded encapsulated neuroma).

Câu trả lời: 5, U dây thần kinh bọc nang (Palisaded encapsulated neuroma).

U dây thần kinh bọc nang (palisaded encapsulated neuroma) còn được gọi là u dây thần kinh ngoại tiếp đơn độc (solitary circumscribed neuroma). Đây là một u thần kinh lành tính phổ biến mà nó có thể bị chẩn đoán lầm là u ác tính biểu mô (carcinoma). U dây thần kinh bọc nang xuất hiện dưới dạng một nốt u nhỏ, không triệu chứng, có màu của da, chắc, và có hình vòm. Nó thường xảy ra ở những vùng tiếp hợp niêm mạc da (mucocutaneous junction) trên gương mặt của những bệnh nhân từ 40 – 60 tuổi. Phụ nữ và nam giới bị ảnh hưởng với tỷ lệ bằng nhau.

U dây thần kinh bọc nang thường không mọc lông trên bề mặt và không bị giãn mao mạch hoặc rất ít. Tuy nhiên, chấn thương đến khu vực này có thể gây giãn mạch và loét rõ rệt. Về mặt mô học, các u dây thần kinh này có hình dạng giống như một u da bọc nang ở một mức độ nào đó. Người ta vẫn chưa rõ nguyên nhân, nhưng được xem là hiện tượng tăng sản do chấn thương của các sợi thần kinh. Tiểu phẫu cắt bỏ là giải pháp điều trị điển hình.

Dạng ung thư biểu mô tế bào đáy (basal cell carcinoma) phổ biến nhất xuất hiện dưới dạng một nốt u dạng vòm và có thể bị lở loét và chảy máu. Các mép có màu ngọc trai cuộn lại và được nâng lên có thể được nhận thấy dễ dàng bằng cách kéo vùng da xung quanh. Hiện tượng giãn mạch tạo nên một kiểu hình giống cây (tree) khi soi da.

U nang biểu bì (epidermal inclusion cyst) thường xuất hiện dưới dạng một nốt u dưới da, đường kính 1 cm – 4 cm, dễ biến đổi, chắc, đơn độc, ở phần thân, cổ, hoặc ở mặt. Bên trong nang chứa hỗn hợp lipit và keratin, có màu sữa và có mùi hôi. Khi vỡ ra, nó sẽ gây đau và viêm.

Nốt ruồi nội bì (intradermal melanocytic nevus) là một thương tổn lành tính, có thể có hoặc không có màu. Nó thường có kết cấu mềm với các mép trơn và vẫn giữ lại các dấu da. Sắc tố nâu, các mạch có hình dấu phẩy (comma-shaped vessel), và lông thường được lưu ý khi soi da.

U sợi thần kinh đơn độc (solitary neurofibroma) xuất hiện dưới dạng một nốt sần mềm không cuống hoặc có cuống (pedunculated), thường ở phần thân, nó bị lộn ngược ra ngoài khi ấn vào. Nhiều u sợi thần kinh có liên quan đến bệnh von Recklinghausen (von Recklinghausen disease), hay còn gọi là neurofibromatosis 1. Các biểu hiện lâm sàng khác bao gồm các chấm màu cà phê sữa (café au lait spot), tàn nhang ở nách, và các u mô thừa ở mống mắt (Lisch nodules). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 158

Một bé gái 13 tuổi xuất hiện với một chỗ sưng u lên không gây đau ở mặt trong của đầu gối bên trái (left medial knee) mà nó đã hiện diện được khoảng 2 tuần. Cô bé đã báo cáo không có bất kỳ chấn thương hoặc tổn thương nào, và chỗ sưng u này không ảnh hưởng đến những sinh hoạt hằng ngày của cô. Tiền sử bệnh của gia đình và cá nhân bé gái này không có gì nổi bật.

Kết quả kiểm tra tổng quát không cho thấy có vết bầm máu (ecchymosis: mảng xuất huyết) hoặc sưng khớp gối (knee joint effusion). Khi xúc chẩn, có một chỗ lồi xương (bony prominence) chạm vào không đau ở mặt trong của phần xương đùi ngay trên đầu gối bên trái (medial distal left femur). Bệnh nhân không bị sưng hạch ở bẹn (inguinal lymphadenopathy), và phạm vi chuyển động của đầu gối vẫn bình thường. Bệnh nhân đã được chụp X-quang (xem hình).

Dựa vào tiền sử bệnh, kết quả kiểm tra tổng quát, và các phát hiện trên hình chụp X-quang của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   U nội sụn (Enchondroma).
2.   Loạn sản xơ xương (Fibrous dysplasia).
3.   U xơ không hóa xương (Nonossifying fibroma).
4.   U xương sụn (Osteochondroma).
5.   U xương dạng xương (Osteoid osteoma).

Câu trả lời: 4, U xương sụn (Osteochondroma)

U xương sụn (osteochondroma) là những u xương lành tính phổ biến nhất. Chúng thường ảnh hưởng đến những trẻ vị thành niên và trẻ em, nhưng xảy ra ở cộng đồng dân số bình thường lên đến 3% và chiếm khoảng 30% tất cả các u xương. U xương sụn thường không xuất hiện các triệu chứng và được tìm thấy ở hành xương của các xương dài, bao gồm xương đùi (femur) hoặc xương chày (tibia: xương ống chân), nhưng có thể được tìm thấy ở bất kỳ xương nào. U xương sụn thường liên quan đến ống xương tủy.

Trên hình chụp X-quang, các u xương sụn có dạng những u xương liền vỏ và không có các thương tổn dạng u nang, phù xung quanh, hoặc viêm màng xương (periostitis). Phương pháp MRI có thể được chỉ định để đánh giá thêm trong các trường hợp xuất hiện triệu chứng. Các u xương sụn thường có nắp sụn trong suốt (cap of hyaline cartilage), và được nhìn thấy rõ nhất trên hình chụp MRI. Các u xương sụn hiếm khi biến thành các u ác tính. Bệnh nhân không cần được điều trị trừ khi có hiện tượng viêm lớp mô mềm ở trên, có nguy cơ bị gãy/nứt xương bởi vì kích cỡ của u xương sụn, hoặc khớp bị hạn chế vận động.

Các u nội sụn (enchondroma) thường là những u xương lành tính (benign bone tumor), ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi và thường được phát hiện một cách tình cơ trong hình chụp X-quang. Các u này thường không xuất hiện các triệu chứng nhưng có thể gây đau bởi vì lớp mô mềm nằm trên bị kích thích. Các u nội sụn là những thương tổn nội tủy (intramedullary lesion), thường nằm ở trung tâm hơn là lệch tâm, và thường được phát hiện ở hành xương (metaphysis) hoặc thân xương (diaphysis) của các xương dài. Trên hình chụp X-quang, các u này có dạng lành tính với sự hóa vôi không đều (thương tổn có hình dạng bắp rang nở).

Loạn sản xơ xương (fibrous dysplasia) là một hiện tượng xương hình thành bất thường, lành tính và hiếm thấy, trong đó xương bình thường bị thay thế bởi một phức chất bao gồm mô sợi và các gai xương nhỏ (small spicules of bone) được đan kết. Loạn sản xơ xương thường xảy ra ở hành xương của xương đùi và xương chày, không xuất hiện các triệu chứng, và xảy ra trước 30 tuổi. Có nguy cơ cao bị gãy xương do bệnh ở các xương dài vì khu vực xương bị ảnh hưởng có thể làm cho xương bị cong. Những chỗ xương bị suy yếu này có thể có nhiều khả năng bị gãy. Hình chụp X-quang cho thấy một thương tổn ở trung tâm với một phức chất nhìn mờ đục, với mép cứng, rõ và sắc nét.

U xơ không hóa xương (nonossifying fibroma) là những thương tổn xương lành tính phổ biến, được phát hiện một cách tình cờ trên hình chụp X-quang ở những bệnh nhân dưới 30 tuổi. Các u này xuất hiện nhiều nhất ở các xương dài, chủ yếu là ở xương đùi và xương chày. Chúng là những thương tổn lệch tâm ở vỏ, được tìm thấy ở ống tủy của xương dài mà không có phản ứng màng xương (periosteal reaction: xương mới được hình thành để đáp ứng lại các thương tổn hoặc các kích thích khác đến màng xung quanh xương), hiện tượng các mép không đều, hoặc phù xung quanh.

U xương dạng xương (osteoid osteoma) thường xuất hiện dưới dạng một khối u cứng gây đau vào ban đêm, thường xảy ra ở những trẻ nam vị thành niên. Hình chụp X-quang cho thấy một thương tổn được khoanh vùng rõ rệt, đường kính từ 1 – 2 cm, với mép cứng bao quanh một ổ bệnh nguyên bào xương (osteoblastic nidus). Các u này thường cư trú ở đầu xa xương đùi (distal femur) và đầu gần xương chày (proximal tibia). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 159

Một người đàn ông 74 tuổi xuất hiện với tình trạng đau ở miệng. Tình trạng đau này đã xảy ra được vài tháng, nhưng gần đây đã tăng mức độ nghiêm trọng. Gần đây ông không có vấn đề gì về răng và không đi khám bác sĩ nha khoa định kỳ. Ông không có tiền sử phẫu thuật miệng, đầu, hoặc cổ. Ông không bị sốt, ớn lạnh, sưng mặt hoặc cổ, cũng như không bị chảy dịch hoặc dẫn lưu ở khu vực này.

Khi kiểm tra tổng quát, nướu răng hơi sưng đỏ, lan rộng, và chạm vào đau. Bệnh nhân có một lớp dày chất bám ở đường viền nướu rằng (gum line) mà không thể lau sạch. Có những khu vực nổi đỏ, tụt lợi răng (gum recession), và tăng chuyển động răng (tooth movement). Khi lay động răng, bệnh nhân bị đau. Không có mủ (purulence), sưng mặt (facial edema), hay sưng hạch (lymphadenopathy) (xem hình).

Dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Áp xe răng (Dental abscess).
2.   Sâu răng (Dental caries).
3.   Bệnh nha chu (Periodontal disease).
4.   Viêm nướu do cao răng (Plaque gingivitis).

Câu trả lời: 3, Bệnh nha chu (Periodontal disease).

Bệnh nha chu (periodontal disease) là tình trạng nướu (gum: lợi) không bám vào chân răng, tạo ra ít nhất một cái túi (pocket). Bệnh nha chu tạo nên cao răng (calculus) bao gồm vi khuẩn, axit, thức ăn, và nước bọt cư trú ở trên và ở dưới đường viền nướu răng mà không thể lau sạch. Chỗ hình thành cao răng này tạo nên các túi dọc theo hàm răng, cung cấp chỗ cho nhiễm trùng, viêm, và làm cho xương cũng như các mô chống đỡ răng bị hư hại. Điều này làm cho răng bị lung lay, sưng đỏ, chảy máu, và đau nhức.

Có khoảng 50% người thành niên ở Hoa Kỳ bị viêm nha chu (periodontitis), thường đi kèm với quá trình hình thành túi xung quanh các răng. Nam giới, người Mỹ gốc Mehicô (Mễ Tây Cơ), và những người hút thuốc lá có nhiều nguy cơ nhất. Các trường hợp mắc bệnh nha chu tỷ lệ nghịch với thu nhập và trình độ văn hóa.

Các trẻ vị thành niên dễ bị nhiễm vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans, do đó có thể nhanh chóng gây viêm nha chu. Viêm nướu răng liên quan đến mang thai (pregnancy-related gingivitis) có thể tiến triển thành căn bệnh nghiêm trọng hơn. Một số chứng bệnh được xem có tỷ lệ cao mắc bệnh nha chu bao gồm, bệnh tiểu đường, nhiễm HIV, và bệnh tự miễn dịch (autoimmune disease). Các loại thuốc như bisphosphonates, phenytoin (Dilantin), cyclosporine (Sandimmune), và nifedipine (Procardia) được xem có liên quan đến những thay đổi về nướu răng và hàm, góp phần gây ra bệnh nha chu.

Việc điều trị sớm bệnh nha chu giúp ngăn ngừa tình trạng mất răng cũng như loại bỏ được cao răng bám ở trên và ở dưới đường viền nướu răng. Thuốc kháng sinh không được chỉ định. Giáo dục bệnh nhân và phương pháp ngăn ngừa bao gồm việc khuyến khích bệnh nhân đánh/chải răng sau mỗi bữa ăn và xỉa răng bằng chỉ nha khoa mỗi ngày. Việc điều trị muộn bao gồm các phương pháp tiếp cận bằng phẫu thuật xâm lấn.

Áp-xe răng (dental abscess) là những trường hợp nhiễm trùng cục bộ do vi khuẩn đi vào một cái túi ở nướu răng hoặc bị sâu răng đến tủy. Tình trạng này sẽ gây đau nhức, viêm, chảy mủ, sưng hạch, và sưng mặt. Các triệu chứng toàn thân cũng có thể xảy ra bao gồm, sốt, ớn lạnh, khó ở trong người (malaise).

Sâu răng (detal caries hoặc cavities) là kết quả của hiện tượng phân hủy men răng mà sau đó dẫn đến sâu răng. Tình trạng này được xác định bởi những hố đen do men răng bị phân hủy, xảy ra ở bất kỳ vị trí nào ở răng. Sâu răng gây đau nhức cục bộ, mẫn cảm với nhiệt (lạnh hoặc nóng), và đau nhức khi ăn.

Viêm nướu do cao răng (plaque gingivitis) là một tình trạng có thể hồi phục,  được xác định bởi hiện tượng nổi đỏ nướu răng và những chỗ có mảng bám răng mềm mà có thể dễ dàng lau sạch. Tình trạng này khác hẳn với bệnh nha chu bởi vì không có cao răng, các túi quanh răng, hoặc dấu hiệu phá hủy răng. Thương tổn ở nướu răng có thể liên quan đến vệ sinh răng miệng kém và thường xảy ra phổ biến ở những phụ nữ mang thai và ở những người bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường). (Trở về đầu trang)




ĐÁP ÁN CÂU HỎI 160

Một vận động viên 18 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu sau khi bị đập vào mặt trong buổi tập luyện môn bóng bầu dục (được gọi là football ở Hoa Kỳ). Bệnh nhân đã bị đau ở mũi, nhưng không bị mờ mắt hoặc bất tỉnh. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh nổi bật.

Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy bệnh nhân bị chảy máu mũi và bị đau ở sống mũi (nasal bridge). Kết quả kiểm tra thần kinh của bệnh nhân không có gì đáng chú ý. Hình chụp X-quang và CT các xương mặt cho thấy bệnh nhân bị gãy mũi (nasal fracture) và có một chỗ bất thường trong hộp sọ. Hình chụp MRI không chất cản quang (MRI without contrast media) đã được tiến hành để kiểm tra rõ hơn chỗ bất thường này (Hình 1Hình 2).

Dựa vào tiền sử bệnh, kết quả kiểm tra tổng quát, và các phát hiện trong hình chụp của bệnh nhân, thì đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   U nang màng nhện (Arachnoid cyst).
2.   U nang đám rối màng mạch (Choroid plexus cyst).
3.   Tụ máu ngoài màng cứng (Epidural hematoma).
4.   U màng não (Meningioma).

Câu trả lời: 1, U nang màng nhện (Arachnoid cyst)

U nang màng nhện (arachnoid cyst) là thương tổn nội sọ bẩm sinh, được xem phát triển từ sự phân chia hoặc nhân bản (duplication) màng nhện (arachnoid membrane) trong thời kỳ phát triển. U nang này chiếm khoảng 1% đến 2% trong tất cả các trường hợp thương tổn nội sọ. Đa số trường hợp bị u nang màng nhện không xuất hiện các triệu chứng và được phát hiện một cách tình cờ trong một cuộc kiểm tra sức khỏe không liên quan. Các u nang màng nhện có triệu chứng (symptomatic arachnoid cyst) tạo ra tác động đè nén của khối u lên não, và nhức đầu là một triệu chứng phổ biến nhất.

Các u nang màng nhện chứa đầy dịch não tủy (cerebrospinal fluid – CSF). Do đó, cường độ tín hiệu trên hình chụp MRI tương tự cường độ tín hiệu của dịch não tủy ở những khu vực khác trong não. Những u nang này có cường độ tín hiệu đồng nhất, không có cấu trúc bên trong (internal architecture), và không tăng độ tương phản khi sử dụng chất cản quang. Chúng được phân giới rõ rệt. Các u nang màng nhện có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ (intracranial bleeding) trong lúc đang chơi những môn thể thao có tính va chạm. Những dấu hiệu chỉ định phẫu thuật là các triệu chứng do tác động đè nén đáng kể của khối u lên vùng não lân cận, tạo ra kiểu nếp cuộn (gyral pattern) vặn vẹo hoặc dịch chuyển khỏi đường giữa (midline shift).

U nang đám rối màng mạch (choroid plexus cyst) là những u nang nội sọ phổ biến, thường xuất hiện ở đám rối màng mạch (choroid plexus) của các não thất bên (lateral ventricle). Các u nang này là những mảng trắng sáng (hyperintense lesion: thương tổn có cường độ tín hiệu cao hơn) khi được so sánh với dịch não tủy trên hình chụp MRI, và chúng tăng độ tương phản khi sử dụng chất cản quang.

Khối tụ máu ngoài màng cứng (epidural hematoma) là tình trạng xuất huyết động mạch lan nhanh trong khu vực giữa nội sọ và màng cứng do chấn thương. Nó thường gây suy giảm nhanh chức năng thần kinh và có hình dạng hai mặt lồi (biconvex shape), khác với hình dạng có mặt lõm (scalloped appearance) của u nang màng nhện. Máu của khối tụ máu ngoài màng cứng có cường độ tín hiệu khác với dịch não tủy.  

U màng não (meningioma) là những khối u lành tính ở màng cứng. Các phát hiện MRI thường bao gồm khối u có độ hấp thụ tín hiệu đồng nhất, bởi vì những khối u này chứa một số lượng lớn chất liên hợp. Chất này có thể bao gồm muối canxi, máu tụ, các nang, hoặc mạch. (Trở về đầu trang)