Monday, November 21, 2016

GIẢI ĐÁP GIẢI PHẪU HỌC – VAI VÀ CHI TRÊN 1



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế.



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 1

Một thanh niên 25 tuổi bị một thương tổn và đã dẫn đến vấn đề trở ngại trong cử động.  Cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình) không hoạt động đúng chức năng.  Dây thần kinh nào sau đây có nhiều khả năng nhất bị tổn thương?

1.   Dây thần kinh sọ XI (Cranial nerve XI)
2.   C3
3.   C6
4.   C8
5.   T2

Câu trả lời: 3, C6

Đây là cơ tam giác (deltoid muscle: cơ delta), nó có chức năng nâng cánh tay.  Các thương tổn đến mạng lưới thần kinh cánh tay (brachial plexus) có thể làm hỏng chức năng của các dây thần kinh C5-6.  Dây thần kinh C6 có chung nhánh từ dây thần kinh C5, và đóng vai trò phân phối dây thần kinh cho nhiều nhóm cơ chẳng hạn như cơ dưới đòn (subclavius), cơ nhị đầu (biceps brachii), cơ tam giác (deltoid muscle: cơ delta),….

Dây thần kinh C6 kiểm soát các cơ duỗi cổ tay (chẳng hạn như cơ duỗi cổ tay quay dài [extensor carpi radialis longus], cơ duỗi cổ tay quay ngắn [extensor carpi radialis brevis], và cơ duỗi cổ tay trụ [extensor carpi ulnaris], cơ này kiểm soát thao tác duỗi của cổ tay và duỗi quá mức) và còn phân phối dây thần kinh cho các cơ nhị đầu. Khúc bì với dây thần kinh C6 bao phủ phần đầu vai và chạy dọc xuống cánh tay rồi đi về phía ngón tay cái. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 2

Một gia đình đang đi bộ gần một bờ hồ tại Khu Bảo Tồn Sự Sống Hoang Dã Thánh Máccô (St. Mark's Wildlife Refuge), Florida, Hoa Kỳ.  Có một con cá sấu xuất hiện phía trước họ.  Một bé gái 5 tuổi nói, “con muốn vuốt ve con cá sấu”, và bé chạy nhanh về phía con cá sấu.  Mẹ của bé vội vàng chụp lấy tay bé và kéo bé lên và lùi trở lại.  Bé gái than phiền rằng hai cánh tay của bé bị đau.  Cấu trúc nào được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình) có nhiều khả năng nhất bị thương tổn?

1.   Dây chằng vòng xương quay (annular ligament)
2.   Động mạch xương quay (radial artery)
3.   Gân cơ nhị đầu (biceps tendon)
4.   Mỏm đầu khuỷa tay (olecranon process)
5.   Dây thần kinh xương trụ (ulnar nerve)

Câu trả lời: 1, Dây chằng vòng xương quay (annular ligament)

Sự giật mạnh thình lình ở cánh tay của bé gái đã làm trật (dời chỗ) dây chằng vòng từ đầu xương quay, tạo ra tình trạng “khuỷu tay của cô giữ trẻ - nursemaid's elbow”.  Cách chữa trị là quay sấp và lật ngửa cẳng tay nhiều lần với cánh tay gấp lại ở khuỷu tay.

Khuỷu tay được cấu tạo bởi xương cánh tay trên (humerus) và 2 xương ở cánh tay trước (xương quay [radius] và xương trụ [ulna]).

Ở mặt trong và mặt ngoài của khuỷu tay, các dây chằng cứng chắc giữ cho khớp khuỷu tay ổn định và không bị dời chỗ.

Có hai khớp ở khuỷu tay (xem hình):

-      Khớp cánh tay trụ (humeroulnar joint) giữa xương trụ và xương cánh tay cho phép thao tác gấp khuỷu tay (elbow bending).
-      Khớp quay lồi cầu (radiocapitellar joint), được cấu tạo bởi xương quay và một phần của xương cánh tay, cho phép thao tác quay cánh tay trước (forearm) để bàn tay có thể lật úp hoặc ngửa.

Khớp quay lồi cầu liên quan đến tình trạng “khuỷu tay của cô giữ trẻ”.

Tình trạng khuỷu tay của cô giữ trẻ xảy ra khi khớp quay lồi cầu phần nào bị tách rời. Bởi vì các dây chằng của trẻ nhỏ - những mô cứng kết nối xương với nhau – chưa hình thành một cách hoàn chỉnh, cho nên chỉ cần một lực tác động nhẹ đến khớp này cũng có thể làm cho khớp bị dời chỗ, hoặc phần nào bị dời chỗ.

Dây chằng vòng (annular ligament) bao quanh xương quay có thể bị lỏng một cách đặc thù ở một số trẻ em, điều này có thể dẫn đến sự tái phát nhiều lần của tình trạng khuỷu tay của cô giữ trẻ.

Tình trạng khuỷu tay của cô giữ trẻ thường xảy ra khi một người giữ trẻ nắm lấy bàn tay hoặc cổ tay của đứa trẻ rồi thình lình kéo mạnh cánh tay để tránh khỏi một tình huống nguy hiểm hoặc giúp cho đứa trẻ bước lên bậc thang hoặc lề đường. Thương tổn này cũng có thể xảy ra trong lúc đang chơi đùa, lúc đó một người bạn lớn tuổi hoặc thành viên trong gia đình đu đưa quay vòng đứa trẻ và chỉ nắm lấy cánh tay hoặc bàn tay của đứa trẻ.

Tình trạng khuỷu tay của cô giữ trẻ hiếm khi xảy ra do bị té ngã. Nếu đứa trẻ bị thương ở khuỷu tay khi té chống tay (với bàn tay xòe ra) hoặc trực tiếp chống vào khuỷu tay, thì đứa trẻ có thể bị gãy (nứt) xương thay vì bị tình trạng khuỷu tay của cô giữ trẻ. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 3

Một thiếu niên 19 tuổi bị đau ở cánh tay trong 3 tháng qua.  Hình chụp X-quang cho thấy một khối u (mass) xuất hiện ở vị trí được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình), với khả năng hủy hoại vỏ xương.  Kết quả nào sau đây có nhiều khả năng hiện diện trong khối này.

1.   Các mảng tương bào (Sheets of plasma cells)
2.   Các tuyến không rõ ràng (Ill-defined glands)
3.   Sự bồi tích chất tiền xương (Osteoid deposition)
4.   Vô số nguyên bào mỡ (Numerous lipoblasts)
5.   Sự sinh sôi tế bào nhân khổng lồ (Megakaryocyte proliferation)

Câu trả lời: 3, Sự bồi tích chất tiền xương (Osteoid deposition)

Các u xương ác tính (osteosarcomas) phát sinh ở vùng hành xương (metaphyseal region) của các xương dài, và mặc dù các khối u này thường không phổ biến, nhưng chúng có nhiều khả năng xuất hiện ở các trẻ vị thành niên và những người thành niên trẻ.  Các tế bào khối u (neoplastic cell) sản sinh một chất ngoại bào tiền xương (osteoid matrix) màu hồng. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 4

Một phụ nữ 45 tuổi cảm thấy bị đau ở vai một ngày sau khi bà di chuyển đồ đạc nặng trong nhà.  Khi kiểm tra, bà bị đau khi nâng cánh tay lên.  Gân của cơ được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình) đã bị tổn thương.  Cơ này là gì?

1.   Cơ delta (Deltoid)
2.   Cơ nâng xương bả vai (Levator scapulae)
3.   Cơ ức chủm (Sternocleidomastoid)
4.   Cơ dưới xương bả vai (Subscapularis)
5.   Cơ trên mỏm gai (Supraspinatus)
6.   Cơ hình thang (Trapezius: cơ bốn cạnh)

Câu trả lời: 5, Cơ trên mỏm gai (Supraspinatus)

Đây là một trường hợp bị tổn thương nhóm cơ quay khớp vai (rotator cuff injury), và cơ trên mỏm gai (supraspinatus) hình thành mặt trên của nhóm cơ hình chén này.

Gân cơ trên mỏm gai (supraspinatus tendon) là một băng sợi dày, nối cơ trên mỏm gai với khớp vai (shoulder joint).  Cơ trên mỏm gai bám vào xương vai và giúp vai chuyển động.  Gân cơ trên mỏm gai là một phần của nhóm cơ quay khớp vai, tổn thương hoặc viêm nhóm cơ quay khớp vai là một trường hợp phổ biến của tình trạng đau vai (shoulder pain) ở nhiều bệnh nhân.  Theo Hiệp Hội Các Bác Sĩ Giải Phẫu Chỉnh Hình Hoa Kỳ (American Academy of Orthopaedic Surgeons - AAOS), tỷ lệ tổn thương nhóm cơ quay khớp vai gia tăng theo tuổi tác và thường bị gây ra bởi tình trạng thoái hóa gân thay vì bị thương tổn do các môn thể thao hoặc do chấn thương.  Tình trạng viêm hoặc rách cơ trên mỏm gai có thể gây đau, sưng khớp và không thể nâng cánh tay lên.  Đa số các trường hợp tổn thương cơ trên mỏm gai được điều trị nhằm duy trì chức năng hoạt động.  Tuy nhiên, một vài trường hợp có thể cần đến phẫu thuật.

Nghỉ Ngơi

Theo Hiệp Hội Các Bác Sĩ Giải Phẫu Chỉnh Hình Hoa Kỳ, phương pháp quản lý không cần phẫu thuật cho trường hợp rách cơ trên mỏm gai có thể tạo được sự thuyên giảm trong khoảng 50% số bệnh nhân.  Nhiều báo cáo đã cho thấy rằng các bệnh nhân này nhận thấy có sự cải thiện về tình trạng đau và khả năng cử động và thường hài lòng với các phương pháp điều trị không cần phẫu thuật.  Do đó, đầu tiên bác sĩ có thể đề nghị bệnh nhân nghỉ ngơi và trị liệu bằng nước đá (ice therapy), đặc biệt là ngay sau khi bị rách hoặc tổn thương cơ trên mỏm gai.  Với phương pháp trị liệu bằng nước đá và nghỉ ngơi, dây chằng có thể tự lành lại và bệnh nhân sẽ nhận thấy các triệu chứng giảm bớt giảm theo thời gian.  Mặc dù bệnh nhân có thể cảm thấy giảm đau và giảm sưng, nhưng Hiệp Hội Các Bác Sĩ Giải Phẫu Chỉnh Hình Hoa Kỳ nói rằng sức cơ không có khuynh hướng cải thiện khi tiến hành các phương pháp điều trị không phẫu thuật.  Do đó, bệnh nhân nếu muốn cải thiện sức cơ ở vai nên xem xét biện pháp điều trị phẫu thuật cho trường hợp bị tổn thương cơ trên mỏm gai.

Sử Dụng Thuốc

MedlinePlus, thuộc Viện Y Tế Quốc Gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health), nói rằng thuốc có thể được sử dụng để điều trị cho trường hợp bị tổn thương cơ trên mỏm gai.  Mục đích điều trị là giúp giảm đau và giảm viêm.  Do đó, các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), chẳng hạn như naproxen, aspirin hoặc ibuprofen có thể được chỉ định để điều trị các triệu chứng này.  Các loại thuốc này có hiệu quả rất tốt vì chúng thay đổi các tín hiệu hóa học liên quan đến viêm và đau.  Khi sử dụng thường xuyên, các loại thuốc này có thể tạo được những kết quả rất khả quan.  Mặc dù có lợi, nhưng các loại thuốc kháng viêm không steroid có thể sản sinh các phản ứng phụ, bao gồm nước tiểu có màu tối, phân có màu đất sét, đau bao tử và các vấn đề ở tim.  Nếu bệnh nhân gặp phải bất kỳ tác dụng phụ nào, thì phải thông báo ngay cho bác sĩ.  Trong trường hợp này, bác sĩ có thể chỉ định một loại thuốc khác hoặc giảm liều lượng nhằm giảm bớt các tác dụng phụ.

Phẫu Thuật

Hiệp hội AAOS nói rằng điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp bị tổn thương hoặc rách cơ trên mỏm gai không đáp ứng lại phương pháp điều trị duy trì chức năng hoạt động và liên quan đến tình trạng nhược cơ, mất chức năng hoạt động và cử động khớp bị hạn chế.  Nếu bệnh nhân quyết định tiến hành phẫu thuật, thì bác sĩ giải phẫu sẽ điều chỉnh gân cơ trên mỏm gai bị đứt (rách) và nối trở lại khớp vai.  Trong đa số các trường hợp, bác sĩ giải phẫu sẽ đề xuất thủ thuật soi khớp (arthroscopic surgery), trong đó một máy quay phim và hai dụng cụ phẫu thuật khác được đưa vào 3 lỗ.  Sau đó, bác sĩ giải phẫu có thể sử dụng các dụng cụ này để điều chỉnh cơ trên mỏm gai bị tổn thương.  Các nguy cơ khi tiến hành phẫu thuật soi khớp bao gồm nhiễm trùng, chảy máu quá nhiều, tổn thương dây thần kinh, tổn thương khớp vai và tạo sẹo khớp vai.  Do đó, các lợi ích và nguy cơ của tiến trình này cần phải được thảo luận một cách triệt để giữa bệnh nhân và bác sĩ giải phẫu trước khi tiến hành phẫu thuật. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 5

Một thiếu niên 15 tuổi đang chơi môn bóng bầu dục (rugby) và đã va chạm vào mỏm vai lúc giành banh.  Cậu bé cảm thấy bị đau nhói, và không thể xoay vai một cách thoải mái.  Cấu trúc nào đã tách khỏi mỏm cùng vai (acromion) (bấm vào đây để xem hình)?

1.   Xương đòn (Clavicle)
2.   Hố xương bả vai (Glenoid fossa)
3.   Xương cánh tay (Humerus)
4.   Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (Subacromial bursa)
5.   Gân cơ trên mỏm gai (Supraspinatus tendon)
6.   Cơ hình thang (Trapezius: cơ bốn cạnh)

Câu trả lời: 1, Xương đòn (Clavicle)

Đây là một tình trạng tổn thương khớp mỏm cùng vai đòn (acromioclavicular joint injury hoặc shoulder separation), do bị tách ra khỏi khớp mỏm cùng vai đòn (acromioclavicular joint).  Lực hướng xuống có thể tạo ra áp lực mà có thể làm đứt đoạn sụn chêm (meniscus), các dây chằng, và các cơ chống đỡ.

Tình trạng “trật vaishoulder separation” là trường hợp trong đó 2 phần của vai, xương đòn (clavicle hay collarbone) và mỏm cùng vai (acromion), bị tách rời một phần hoặc hoàn toàn.

Xương đòn và xương bả vai (scapula) được nối với nhau bằng khớp mỏm cùng vai đòn,  khớp này được giữ ổn định chủ yếu nhờ các dây chằng mỏm cùng vai đòn (AC) và dây chằng mỏm quạ đòn (coracoclavicular - CC).  Trong trường hợp bị trật vai, các dây chằng này bị rách (đứt) một phần hoặc hoàn toàn.  Tình trạng trật vai được phân loại dựa vào mức độ tổn thương của các dây chằng này:

-      Trong trường hợp thương tổn loại I (type I injury), dây chằng AC bị rách một phần, nhưng dây chằng CC không bị tổn thương.
-      Trong trường hợp thương tổn loại II (type II injury), dây chằng AC bị đứt hoàn toàn, và dây chằng CC có thể không bị tổn thương hoặc chỉ bị rách (đứt) một phần.  Xương đòn và mỏm cùng vai bị tách rời một phần.
-      Trong trường hợp thương tổn loại III (type III injury), cả hai dây chằng AC và CC bị đứt hoàn toàn.  Xương đòn và mỏm cùng vai bị tách rời hoàn toàn. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 6

Một người đàn ông 28 tuổi tiêu thụ một số lượng lớn rượu bia (ethanol: C2H5OH) và ngủ một giấc dài cho đến ngày hôm sau.  Khi thức giấc, bệnh nhân này nhận thấy rằng cổ tay của anh bị “rủ xuống” (wrist drop), do đó anh không thể duỗi thẳng các ngón tay, và bị mất cảm giác ở mu bàn tay (dorsum of his hand).  Dây thần kinh nào sau đây đã bị tổn thương (bấm vào đây để xem hình)?

1.   Dây thần kinh ở nách (Axillary nerve)
2.   Dây thần kinh giữa (Median nerve: cung cấp cho phần cánh tay dưới và bàn tay)
3.   Dây thần kinh cơ da (Musculocutaneous nerve)
4.   Dây thần kinh quay (Radial nerve)
5.   Dây thần kinh trụ (Ulnar nerve)

Câu trả lời: 4, Dây thần kinh quay (Radial nerve)

Đây là một trường hợp bệnh chèn ép thần kinh  (compression neuropathy), hay còn gọi là chứng liệt đêm thứ Bảy (Saturday night palsy) do nằm lên cánh tay trên (upper arm) trong một thời gian dài.  Có khả năng tình trạng này chỉ là tạm thời.

Điều Cần Làm:

-      Tìm kiếm những thương tổn có liên quan.  Tình trạng thương tổn thần kinh này có thể liên quan đến vấn đề nứt (gãy) cột sống cổ (cervical spine fracture), tổn thương mạng lưới thần kinh cổ, vai, cánh tay (brachial plexus) ở nách, hoặc nứt (gãy) xương cánh tay (humerus).
-      Ghi lại chi tiết tất cả những hiện tượng suy giảm thần kinh vận động và cảm giác.  Vẽ phác đồ khu vực bị suy giảm cảm giác, và đánh giá sức cơ của các nhóm khác nhau (cơ gấp [flexor], cơ duỗi [extensor], …) theo mức độ từ 1 – 5.
-      Nếu bị liệt hoàn toàn (complete paralysis) hoặc mất cảm giác hoàn toàn (complete anesthesia), hãy sắp xếp kiểm tra đánh giá thêm về thần kinh và điều trị ngay tức khắc.  Những thương tổn bán phần (không hoàn toàn) có thể được đề xuất kiểm tra theo dõi và trị liệu vật lý (physical therapy).
-      Sử dụng thanh nẹp (splint), kéo dài từ khuỷu tay (proximal forearm) đến qua khớp nối ngón tay với lòng bàn tay (metacarpophalyngeal joint), để cho ngón cái được tự do, các khớp này giúp cho cổ tay duỗi 90 độ.  Thanh nẹp và băng đeo sẽ giúp bảo vệ bàn tay, và cũng giúp tránh tình trạng sưng phù hoặc xoắn vặn các gân, dây chằng, và các bao khớp (joint capsule), mà có thể làm mất chức năng hoạt động của bàn tay sau khi lấy lại sức lực. 
-      Giải thích cho bệnh nhân về tính chất thương tổn thần kinh, sự chậm chạp, tốc độ tái tạo, sự quan trọng của thanh nẹp và trị liệu vật lý để duy trì chức năng tay, đồng thời sắp xếp kiểm tra theo dõi (follow-up).

Điều Không Nên Làm:

Đừng bị lầm lẫn bởi khả năng duỗi các khớp ngón tay của bệnh nhân, chuyển động này có thể thực hiện được nhờ các cơ bàn tay được thần kinh trụ cung cấp.

Giải Thích

Dạng bệnh thần kinh này là do sự đè nén dây thần kinh quay khi nó quay xung quanh xương cánh tay.  Tình trạng này thường xảy ra nhiều nhất khi một người đang ngủ, say xỉn, ngồi dựa tay trên chỗ tựa tay trên ghế trong lúc ngủ.  Các trường hợp nhẹ có thể xảy ra ở những thanh niên đang cặp kè khi họ quàng tay qua ghế của người yêu trong suốt buổi xem phim, phớt lờ cơn đau và tình trạng tê đang gia tăng.  Nếu thương tổn dây thần kinh quay xảy ra ở khuỷu tay hoặc ngay bên dưới khuỷu tay, thì có thể có hiện tượng suy giảm các cơ duỗi ở cổ tay cũng như mất cảm giác tự động dây thần kinh quay.  Các nhóm cơ bị suy giảm chức năng bao gồm các cơ duỗi trụ cổ tay (wrist ulnar extensor) cũng như các cơ duỗi bàn tay và ngón tay (metacarpophalyngeal extensor).  Chứng liệt dây thần kinh quay cao (high radial palsy) ở nách (ví dụ, do chống nạng) bao gồm tất cả các khu vực được cung cấp dây thần kinh quay, bao gồm các cơ ba đầu (cơ nằm sau cánh tay trên). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 7

Một người đàn ông 37 tuổi cảm thấy bị mệt mỏi, lo lắng, khó ngủ, và bị hội chứng kích thích đường ruột (irritable bowel syndrome) trong 2 năm qua.  Khi kiểm tra, bệnh nhân có nhiều điểm chạm vào bị đau).  Điểm nào được chỉ ra trong hình (bấm vào đây để xem hình)?

1.   Cơ delta (deltoid)
2.   Cơ ngực lớn (Pectoralis major)
3.   Cơ răng cưa trước (serratus anterior)
4.   Cơ ức chủm (Sternocleidomastoid)
5.   Cơ ức móng (Sternohyoid)

Câu trả lời: 2, Cơ ngực lớn (Pectoralis major)

Cơ ngực này là một vị trí “huyệt” cho hội chứng đau mô sợi cơ (fibromyalgia: fibro bắt nguồn từ tiếng Latin có nghĩa là mô sợi [fibrous tissue], myo trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là cơ [muscle], và algia trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là đau [pain]).  Các điểm khác bao gồm cơ thang giữa trên (upper mid-trapezius), cơ ức chủm dưới, cơ trên mỏm gai giữa (mid-supraspinatus), và các cơ mông bên ở trên (upper lateral gluteal muscles). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 8

Một thanh niên 25 tuổi, nâng hai cánh tay ra phía trước để bảo vệ cơ thể không bị xe nâng hàng (forklift) va đập.  Cấu trúc nào trong hình (bấm vào đây để xem hình) bị gãy (nứt)?

1.   Xương cánh tay (Humerus)
2.   Xương hình bán nguyệt (Lunate)
3.   Xương thuyền (Scaphoid)
4.   Xương quay (Radius)
5.   Xương trụ (Ulna)

Câu trả lời: 5, Xương trụ (ulna)

Ống xương trụ (ulna) hoặc xương quay (radius), hoặc cả hai có thể đã bị gãy (nứt) khi bị va đập vào cẳng tay (forearm).  Xương trụ nằm ở phía sau trong hình này. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 9

Một người đàn ông 55 tuổi cảm thấy khó chịu vì bị tê (numbness) và ngứa ran (tingling) ở khu vực giữa lòng bàn tay (palm).  Khi kiểm tra, có hiện tượng bị teo các cơ mô út (hypothenar muscles: nhóm cơ kiểm soát sự cử động của ngón út).  Cấu trúc nào được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình)?

1.   Dây thần kinh ngón (digital nerve)
2.   Dây thần kinh giữa (median nerve)
3.   Dây thần kinh cơ da (musculocutaneous nerve)
4.   Dây thần kinh quay (radial nerve)
5.   Dây thần kinh trụ (ulnar nerve)

Câu trả lời: 5, Dây thần kinh trụ (ulnar nerve)

Dây thần kinh trụ có thể có liên quan trong trường hợp bệnh thần kinh bị đè nén (entrapment neuropathy) ở khuỷu tay gần với lồi cầu trên ở trong (medial epicondyle), đây là khu vực hai đầu của cơ gấp trụ cổ tay (flexor carpi ulnaris: cơ ở cẳng tay có vai trò gấp và khép bàn tay) hình thành ống thần kinh trụ (cubital tunnel).  Động tác gấp khuỷu tay (elbow flexion) làm cho ống này bị xẹp xuống, do đó tạo áp lực lên dây thần kinh trụ.

Dây thần kinh trụ là đoạn nối dài của sợi giữa của mạng lưới thần kinh cánh tay (brachial plexus). Đây là một dây thần kinh hỗn hợp, cung cấp dây thần kinh cho các cơ ở cẳng tay (forearm) và bàn tay, đồng thời tạo cảm giác cho nửa trong của ngón thứ tư và toàn bộ ngón thứ năm (mặt bàn tay cùng hướng với xương trụ), và phần xương trụ ở mặt sau của bàn tay (dorsal ulnar cutaneous distribution). Đè nén dây thần kinh trụ là bệnh thần kinh đè nén thần kinh phổ biến thứ hai ở chi trên (sau khi đè nén dây thần kinh giữa).

Vị trí đè nén dây thần kinh trụ phổ biến nhất là ở vùng khuỷu tay hoặc gần vùng khuỷu tay, đặc biệt ở vùng ống thần kinh trụ hoặc ở rãnh lồi cầu trên (epicondylar groove); vị trí phổ biến thứ hai là ở cổ tay hoặc gần cổ tay, đặc biệt ở khu vực của cấu trúc có tên là kênh Guyon (canal of Guyon). Tuy nhiên, hiện tượng đè nén cũng có thể xảy ra ở cẳng tay giữa hai vùng này, dưới cổ tay bên trong bàn tay, hoặc trên khuỷu tay.

Đè nén hoặc làm tổn thương dây thần kinh trụ có thể gây mất phân bố dây thần kinh (denervation) và liệt các cơ được dây thần kinh này cung cấp. Những bệnh nhân bị ảnh hưởng thường cảm thấy tê và ngứa ran dọc theo ngón út và nửa ngón tay đeo nhẫn (ring finger). Tình trạng khó chịu này thường đi kèm hiện tượng nhược cơ bàn tay (hand weakness) và teo cơ bên trong bàn tay. Hậu quả nghiêm trọng nhất là mất đi chức năng của các cơ bên trong bàn tay. Khi dây thần kinh trụ được phân nhánh ở cổ tay, chỉ có cơ đối ngón tay cái (opponens pollicis), đầu nông (superficial head) của cơ gấp dài ngón tay cái (flexor pollicis brevis), và 2 cơ gấp đốt ngón tay bàn tay và duỗi đốt ngón (lumbrical) bên là hoạt động.

Phương pháp điều trị duy trì chức năng không phẫu thuật có thể có lợi cho việc quản lý bệnh. Nếu phương pháp điều trị này thất bại, hoặc bệnh nhân trở nên bị nhược cơ nghiêm trọng hoặc bị mất khả năng hoạt động, thì bệnh nhân sẽ được tiến hành phẫu thuật. Một số phương pháp tiếp cận phẫu thuật đã được sử dụng, các kết quả xem ra rất khả quan. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 10

Một người đàn ông bị thương ở lưng trên (upper back).  Một tháng sau, ông không thể nâng cánh tay qua khỏi lưng.  Khi kiểm tra, bờ trong (medial border) của xương bả vai (scapula) được xác định ở vị trí bất thường, hướng ra ngoài và về phía sau, bởi vì cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình) bị suy yếu.  Dây thần kinh nào đã bị tổn thương?

1.   Dây thần kinh nách (Axillary nerve)
2.   Dây thần kinh ngực dài (Long thoracic nerve)
3.   Dây thần kinh cơ da (Musculocutaneous nerve)
4.   Dây thần kinh gai sống (Spinal accessory nerve)
5.   Dây thần kinh cơ lưng to (Thoracodorsal nerve)

Câu trả lời: 2, Dây thần kinh ngực dài (Long thoracic nerve)

Dây thần kinh ngực dài cung cấp thần kinh cho cơ răng cưa trước (serratus anterior muscle) được xác định trong hình.  Sự biến hình này (deformity) được gọi là xương bả vai có cánh (winged scapula).  Tình trạng này chậm xảy ra bởi vì cơ thang phải kéo giãn từ từ.

Xương bả vai có cánh là một thương tổn trong đó xương bả vai (shoulder blade hoặc scapula) lồi ra ở lưng.  Các thương tổn do thể thao hoặc chấn thương ở cổ và vai có thể gây ra tình trạng xương bả vai có cánh.  Tình trạng này có thể gây đau và làm mất chức năng hoạt động bởi vì khả năng nâng cao của cơ vai bị hạn chế.

Tình trạng này có thể là do 2 nguyên nhân: 1. Do sự đè nén dây thần kinh lưng dài ở mạng lưới thần kinh vai tay (brachial plexus) hoặc 2. do tổn thương hoàn toàn dây thần kinh này.  Thỉnh thoảng, các thương tổn do đè nén có thể được điều chỉnh bằng trị liệu vật lý thích hợp.  Khi trị liệu vật lý tỏ ra không hiệu quả, thì loại thương tổn này có thể được xử lý bằng một tiến trình tương tự tiến trình phẫu thuật chỗ thoát ngực (thoracic outlet surgery).  Trong trường hợp này, cơ, mô liên kết hoặc các cấu trúc mạch được tìm thấy đang đè nén dây thần kinh này sẽ được cắt bỏ cho đến khi dây thần kinh này được giải thoát.  Thông thường, các bệnh nhân sẽ khôi phục sức lực rất nhanh và sẽ giảm đau sau phẫu thuật này.

Khi dây thần kinh này được phát hiện bị tổn thường toàn diện, các bác sĩ giải phẫu có thể thực hiện tiến trình chuyển đổi dây thần kinh (nerve transfer) để điều trị tình trạng xương bả vai có cánh khi phương pháp điều trị thông thường không thành công.

Chuyển đổi dây thần kinh bao gồm việc sử dụng các dây thần kinh có vai trò ít quan trọng hơn – hoặc các nhánh thần kinh thực hiện những chức năng không cần thiết đối với các dây thần kinh khác – rồi “chuyển đổi” chúng để khôi phục chức năng cho một dây thần kinh quan trọng hơn mà dây thần kinh này đã bị tổn thương nghiêm trọng.

Ở các bệnh nhân bị tình trạng xương bả vai có cánh, các bác sĩ giải phẫu sẽ cắt các nhánh dây thần kinh cơ ngực lưng (thoracodorsal nerve), dây thần kinh này cung cấp thần kinh cho cơ lưng to (latissimus dorsi muscle), và chuyển đổi chúng đến dây thần kinh lưng dài.  Cơ lưng to cư trú ở lưng ngay dưới vai, giống như một cái cánh, và có chức năng kéo vai xuống và trở lại.  Cơ răng cưa trước cư trú ở phần ngực dưới nách (nó quấn quanh phía sau và bên dưới xương bả vai và bám vào mép bên trong của nó).

Sau phẫu thuật, bệnh nhân vẫn có thể sử dụng cơ lưng to để kéo vai xuống.  Tuy nhiên, sau khi khôi phục chức năng nhờ tiến trình chuyển đổi thần kinh, họ vẫn phải được tập luyện sử dụng cơ này để nâng cánh tay ra phía trước và qua khỏi đầu.  Sau đó, não bộ sẽ học kỹ năng này và bệnh nhân có thể cử động vai chỉ đơn giản bằng cách nghĩ đến việc chuyển động vai.

Khôi phục chức năng sau khi chuyển đổi thần kinh là một quá trình đòi hỏi thời gian.  Các bệnh nhân thường thấy được những dấu hiệu hồi phục từ 3 đến 6 tháng sau phẫu thuật, nhưng trong đa số trường hợp, để có được khả năng cử động trở lại thì cần đến từ 6 đến 12 tháng. (Trở về đầu trang)