Saturday, January 21, 2017

GIẢI ĐÁP GIẢI PHẪU HỌC - BỤNG DƯỚI VÀ VÙNG CHẬU 2



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế.







ĐÁP ÁN CÂU HỎI 1

Một người phụ nữ 38 tuổi đã bị 3 đợt sốt đi kèm với nhiễm trùng (sepsis) trong 2 năm qua. Nhiễm loại sinh vật nào sau đây có nhiều khả năng nhất xảy ra ở vị trí được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình) để tạo ra các đợt sốt này?

1.   Chlamydia trachomatis
2.   Escherichia coli
3.   Salmonella enterica
4.   Schistosoma hematobium
5.   Shigella dysenteriae

Câu trả lời: 2, Escherichia coli

Bàng quang đã được xác định trong hình, và thường liên quan đến các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu (urinary tract infection – UTI). Những trường hợp nhiễm trùng như thế có thể đi lên thận và gây ra chứng viêm đài bể thận (pyelonephritis). Vi khuẩn E. coli là một trong những sinh vật phổ biến nhất gây ra chứng nhiễm trùng đường tiết niệu.

Đa số các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu là do vi khuẩn cư trú ở đường ruột gây ra. Vi khuẩn Escherichia coli (E. coli) gây ra khoảng trên 90% các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu. Các vi sinh vật có tên Chlamydia và Mycoplasma có thể gây nhiễm trùng niệu đạo (urethra: ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài cơ thể) và hệ thống sinh sản nhưng không gây nhiễm trùng bàng quang. Các trường hợp nhiễm Chlamydia và Mycoplasma có thể xảy ra do lây truyền qua đường tình dục và cả hai đối tượng quan hệ tình dục cần phải được điều trị.

Đường tiết niệu (urinary tract) có một số hệ thống để ngăn ngừa nhiễm trùng. Những điểm nơi các niệu quản nối với bàng quang đóng vai trò như những cái van một chiều để ngăn ngừa nước tiểu chảy ngược lên thận, và việc đi tiểu giúp rửa sạch các vi sinh vật khỏi cơ thể. Ở nam giới, tuyến tiền liệt tạo ra những chất dịch có chức năng làm chậm quá trình phát triển của vi khuẩn. Ở cả nam giới lẫn nữ giới, các hệ thống phòng thủ miễn dịch (immune defense) cũng có chức năng ngăn chặn nhiễm trùng. Nhưng cho dù các hệ thống phòng hộ này, tình trạng nhiễm trùng vẫn xảy ra. Một số vi khuẩn có khả năng rất mạnh kết bám vào niêm mạc đường tiết niệu. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 2

Một nghiên cứu về những người thành niên bị đau lưng dưới (lower back pain) cho thấy rằng một vài người trong số này có một chứng bệnh biến dạng cột sống tăng dần. Họ bị viêm ở vị trí được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình). Kết quả dương tính của kiểm tra xét nghiệm nào sau đây có nhiều khả năng được tìm thấy ở những người này?

1.   ANA (antinuclear antibody test)
2.   ASMA (anti-smooth muscle antibody test)
3.   Borrelia burgdorferi
4.   DNA topoisomerase
5.   HLA B27 (human leukocyte antigen B27 blood test)
6.   RPR (rapid plasma reagin test)

Câu trả lời: 5, HLA B27 (human leukocyte antigen B27 blood test)

Trong hình là khớp cùng chậu (sacroiliac joint), và đây là vị trí bị viêm khớp cùng chậu (sacroiliitis), một dấu hiệu phổ biến của các bệnh viêm khớp đốt sống (spondyloarthropathy), bao gồm viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis - AS).

Viêm cột sống dính khớp (AS) là một dạng bệnh viêm khớp đốt sống và là một chứng rối loạn hệ thống, đặc thù bởi viêm bộ xương trục (axial skeleton), các khớp ngoại vi lớn, và các ngón; đau lưng ban đêm, đơ cứng lưng (back stiffness); (kyphosis) rõ rệt; các triệu chứng hệ thống (constitutional symptom); viêm động mạch chủ (aortitis); các rối loạn hệ thống dẫn truyền trong tim; và viêm màng bồ đào trước (anterior uveitis). Khi chẩn đoán, phải nhìn thấy dấu hiệu viêm khớp cùng chậu trên hình chụp X-quang. Điều trị bằng các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hoặc các loại thuốc chặn TNF (anti-TNF drug) và các biện pháp điều trị vật lý nhằm duy trì tính linh động cho khớp.

Mục tiêu của việc điều trị bệnh AS là giúp giảm đau, duy trì phạm vi chuyển động khớp, và ngăn ngừa tình trạng tổn thương các cơ quan chính trong cơ thể. Bởi vì căn bệnh này có thể gây xơ hóa phổi (lung fibrosis), cho nên không khuyến khích việc hút thuốc lá.

Viêm cột sống dính khớp (AS) xảy ra ở nam giới nhiều gấp 3 lần so với nữ giới và thường bắt đầu ở độ tuổi từ 20 đến 40. Bệnh này xảy ra ở những người thân trực hệ của bệnh nhân có tỷ lệ cao gấp 10 đến 20 lần so với cộng đồng dân cư chung. Nguy cơ mắc bệnh AS ở những người thân trực hệ có allele HLA-B27 là khoảng 20%. Tỷ lệ cùng mắc bệnh (concordance rate) ở những cặp song sinh giống nhau như đúc (identical twins) là chỉ khoảng 50%, điều này cho thấy sự góp phần của các yếu tố môi trường. Sinh lý bệnh học có thể bao gồm viêm tăng mẫn cảm (immune-mediated inflammation). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 3

Một người phụ nữ 55 tuổi bị đau nhói và bị tê, lan tỏa xuống mặt ngoài và mặt sau của chân trái, bao gồm hai ngón giữa trên mu bàn chân trái. Tiến trình bệnh học nào sau đây liên quan đến cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình) đã đưa đến những phát hiện ở bệnh nhân này?

1.   Thoát vị (Herniation)
2.   Nhồi máu (Infarction)
3.   Nhiễm trùng (Infection)
4.   Di căn (Metastases)
5.   Loãng xương (Osteoporosis)

Câu trả lời: 1, Thoát vị (Herniation)

Đĩa gian đốt (intervertebral disc: đĩa nằm giữa các đốt sống) trong hình có thể thoát vị và chạm đến các rễ thần kinh tủy sống, gây ra các rối loạn về cảm giác và/hoặc vận động. Các vị trí thoát vị phổ biến nhất ở vùng lưng dưới là L4-L5 và L5-S1, bởi vì sức nặng đè lên các đoạn này và do phạm vi chuyển động của chúng. Khi đĩa bị thoát vị, phần bên trong nhô ra và chạm vào rễ thần kinh ở lân cận, tạo nên sự đau nhức lan tỏa ở vùng lưng dưới và/hoặc xuống chân. Tình trạng thoát vị ở L4-L5 chạm đến rễ thần kinh L5. Tình trạng thoát vị ở L5-S1 dẫn đến sự đau nhức ở má ngoài của bàn chân, và phản xạ giật gân gót (Achilles reflex) cũng có thể bị ảnh hưởng. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 4

Một người phụ nữ 72 tuổi bị đau bụng dưới từng cơn trong 5 năm qua. Gần đây bà lưu ý thấy phân có màu tối hơn và có dạng sợi mỏng hơn bình thường. Xét nghiệm phân chảy máu ẩn (fecal occult blood test is positive – FOBT) có kết quả dương tính. Chất dinh dưỡng nào sau đây là yếu tố quan trọng nhất trong việc ngăn ngừa tình trạng này của bệnh nhân có liên quan đến cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình)?

1.   Axit ascorbic (Ascorbic acid hoặc vitamin C)
2.   Canxi (Calcium)
3.   Chất sợi (Fiber)
4.   Chất béo không bão hòa (Unsaturated fats)
5.   Vitamin B12

Câu trả lời: 3, Chất sợi (Fiber)

Trong hình là đại tràng sigmoid (signoid colon); hãy lưu ý các nếp túi đại tràng (haustral folds: là các nếp gấp niêm mạc đại tràng. Chúng được hình thành sự co thắt của lớp cơ trong của đại tràng). Bệnh túi thừa (diverticulosis: các túi thừa phát sinh ở thành đại tràng) có thể bao gồm đại tràng. Đa số các túi thừa không xuất hiện triệu chứng, nhưng chúng có thể bị viêm và có thể xuất huyết. Áp suất trong ruột tăng lên được xem là yếu tố góp phần tạo ra túi thừa, và khi các chế độ ăn uống có đủ chất sợi (chất xơ), thì tỷ lệ mắc bệnh túi thừa (diverticular disease) sẽ giảm xuống. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 5

Một người phụ nữ 55 tuổi bị đau rát ở vùng bụng dưới bên phải, đặc biệt trong lúc tập thể dục, trong 3 năm qua. Khi kiểm tra, có một chỗ lồi ra ở khu vực được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình). Động mạch nào sau đây nằm ở mặt ngoài và ở trên khu vực này?

1.   Động mạch vị mạc nối (Gastroepiploic artery)
2.   Động mạch hạ vị (Hypogastric artery)
3.   Động mạch thượng vị dưới (Inferior epigastric artery)
4.   Động mạch kết tràng giữa (Middle colic artery)
5.   Động mạch đùi sâu (Profunda femoris artery)

Câu trả lời: 3, Động mạch thượng vị dưới (Inferior epigastric artery)

Mạc ngang (transversalis fascia) của thành bụng dưới là vị trí thoát vị bẹn trực tiếp (direct inguinal hernia), nằm giữa tam giác Hesselback (Hesselback’s triangle) được bao quanh bởi động mạch thượng vị dưới (inferior epigastric artery), cơ bụng thẳng (rectus abdominus muscle) ở trong, và dây chằng bẹn (inguinal ligament) ở trên. Các trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp xảy ra phổ biến đứng thứ hai sau các trường hợp thoát vị bẹn gián tiếp (indirect inguinal hernia). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 6

Một người đàn ông 31 tuổi lưu ý bị gia tăng đau bụng dưới trong suốt ngày hôm qua. Khi kiểm tra, bệnh nhân bị đau ở vùng bụng dưới bên phải khi chạm vào, nằm ở một phần ba đường từ cột sống chậu trên phía trước đến rốn (umbilicus). Cơn đau xuất hiện khi kéo giãn hông bên phải, là kết quả của việc kích thích cơ nào được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình)?

1.   Cơ lưng dài (Longissimus dorsi)
2.   Cơ thắt lưng (Psoas)
3.   Cơ bụng thẳng (Rectus abdominus)
4.   Cơ cùng sống (Sacrospinalis)
5.   Cơ vuông thắt lưng (Quadratus lumborum)

Câu trả lời: 2, Cơ thắt lưng (Psoas)

Đây là “dấu hiệu cơ thắt lưng” (psoas sign: đau vùng bụng dưới bên phải khi kéo giãn hông bên phải hoặc gấp hông bên phải chống lại sức cản) mà nó có thể đi kèm tình trạng viêm ruột thừa cấp tính (acute appendicitis). Hiện tượng chạm vào đau giới hạn tại điểm McBruney (McBurney point) ở phần tư dưới bên phải (right lower quadrant). Hãy nhớ rằng đây là vị trí viêm ruột thừa kinh điển, nhưng có thể có những biến đổi làm cho cơn đau tập trung ở các khu vực khác. Ngoài ra, đau nội tạng (visceral pain) thường khó khoanh vùng. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 7

Một người phụ nữ 33 tuổi có các cơn đau rát khi đi tiểu trong suốt 15 năm qua, từ khi có quan hệ tình dục (sexually active). Tiến trình nào sau đây có nhiều khả năng tạo ra một túi thừa (diverticulum) ở cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình) ở người phụ nữ này?

1.   Dị tật (Anomaly)
2.   Nhồi máu (Infarction)
3.   Nhiễm trùng (Infection)
4.   Khối u (Neoplasm)
5.   Chấn thương (Trauma)

Câu trả lời: 3, Nhiễm trùng (Infection)

Trong hình là niệu đạo (urethra) nằm dưới bàng quang (bladder: bọng đái). Ở phụ nữ, niệu đạo ngắn làm cho họ dễ bị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới (lower urinary tract). Tình trạng viêm tái phát liên quan đến các tuyến quanh niệu đạo (periurethral gland) có thể tạo ra quá trình hình thành túi thừa. Một khi túi thừa hình thành, nó sẽ cung cấp thêm vị trí cho sự ứ đọng do đó làm tăng nguy cơ bị nhiễm trùng, và chu kỳ này cứ lặp đi lặp lại.

Các Nguyên Nhân

Một vài giả thuyết đã được đề xuất để giải thích nguyên nhân hình thành túi thừa niệu đạo ở phụ nữ.

Túi thừa niệu đạo bẩm sinh hiếm khi xảy ra, tuy nhiên, túi thừa niệu đạo ở trẻ em đã được sử dụng để hỗ trợ cho thuyết bẩm sinh gốc (congenital origin theory). Túi thừa niệu đạo bẩm sinh đã được giả định phát sinh từ những vấn đề sau đây:

-      Phần còn lại của ống Gartner
-      Lỗi kết hợp các nếp gấp nguyên thủy
-      Tế bào ngưng hoạt động
-      Các nang Mullerian ở thành âm đạo
-      Các nang quanh niệu đạo giãn nở bẩm sinh
-      Liên quan đến các niệu quản đóng một đầu (blind ending ureter).

Đa số các chuyên gia cho rằng phần lớn các túi thừa niệu đạo là do mắc phải. Các nguyên nhân tiềm tàng có tính giả thiết về các túi thừa niệu đạo mắc phải bao gồm chấn thương âm đạo lúc sinh nở (vaginal birth trauma), soi niệu đạo (urethroscopy), rạch niệu đạo (urethrotomy), và các tiến trình phẫu thuật mở khác. Tuy nhiên, các giả thuyết này phần lớn đã bị bác bỏ. Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi ám chỉ những sự nhiễm trùng lặp lại ở các tuyến quanh niệu đạo gây tắc nghẽn cuối cùng phát triển thành các túi thừa niệu đạo.

Sinh lý bệnh học

Các tuyến niêm mạc tiểu quản phế nang (tubuloalveolar mucous gland), được gọi là các tuyến quanh niệu đạo, lót thành niệu đạo. Chúng nằm sau bên ở giữa và một phần ba đầu xa của niệu đạo. Phần lớn các tuyến quanh niệu đạo dẫn thoát vào niệu đạo đầu xa.

Khi các tuyến quanh niệu đạo bị nhiễm trùng, chúng có thể bị tắc nghẽn. Các trường hợp nhiễm trùng lặp lại sẽ dẫn đến sự gia tăng tắc nghẽn tuyến và làm cho tuyến quanh niệu đạo phình ra thành một nang dưới niệu đạo hoặc thành một khoang/ngăn chứa mủ. Cuối cùng, khoang này vở ra chảy vào trong lòng niệu đạo, tạo sự kết nối giữa lòng niệu đạo và nang dưới niệu đạo. Nước tiểu thường xuyên tích tụ trong nang dưới niệu đạo lúc đi tiểu sẽ dẫn đến sự hình thành túi thừa niệu đạo.

Các túi thừa niệu đạo thường xuất hiện ở một phần ba đầu xa của niệu đạo. Mặc dù hiếm khi xảy ra, nhưng các túi thừa niệu đạo đầu xa cũng có thể bắt nguồn từ một tuyến Skene bị tắc nghẽn. Trong trường hợp hiếm, các túi thừa niệu đạo xuất hiện ở niệu đạo trước (anterior urethra) hoặc ở đoạn một phần ba đầu gần.

Theo bệnh học, túi thừa là hiện tượng niệu đạo lộn từ trong ra, bao gồm phần lớn là mô sợi (fibrous tissue). Thông thường, không có màng lót biểu mô. Tình trạng viêm mãn tính bên trong túi thường dẫn đến sự xơ hóa rõ rệt và làm dính kết thành túi thừa vào các cấu trúc lân cận.

Mạc quanh niệu đạo ở lân cận (surrounding periurethral fascia) thường không bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, túi thừa niệu đạo bị nhiễm trùng nghiêm trọng có thể dẫn đến tình trạng ăn mòn tự phát vào âm đạo.

Các túi thừa niệu đạo có kích thước, hình dạng, và sự kết nối với niệu đạo khác nhau. Chúng có thể có một ngăn (unilocular) hoặc nhiều ngăn (multilocular). Một số có hình tròn, một số có hình móng ngựa. Miệng túi thừa thông vào lòng niệu đạo có thể rất hẹp hoặc rất rộng.

Các Triệu Chứng

Các triệu chứng bị túi thừa niệu đạo mà các bệnh nhân than phiền thường được mô tả là bộ ba bao gồm sự rò rỉ nước tiểu sau khi đi tiểu (postvoid dribbling), khó tiểu (dysuria), và giao hợp đau (dyspareunia). Tuy nhiên, các triệu chứng bị túi thừa niệu đạo thay đổi đáng kể. Do tính chất đa dạng của các triệu chứng mà các bệnh nhân than phiền, cho nên các túi thừa niệu đạo thường được chẩn đoán chậm và bệnh nhân phải có chỉ số nghi ngờ cao thì mới có thể khám phá ra tình trạng này.

Các triệu chứng gây tắc nghẽn và kích thích (irritative voiding symptom), chẳng hạn như đi tiểu thường xuyên (urinary frequency), són tiểu (urinary urgency), và khó tiểu (dysuria), là thường gặp nhất. Các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu (urinary tract infection) tái phát xảy ra ở khoảng 40% số bệnh nhân, trong khi đó khoảng 25% báo cáo bị rò rỉ nước tiểu sau khi đi tiểu, và khoảng 10% báo cáo giao hợp bị đau. Các triệu chứng hiếm khi xảy ra khác bao gồm tiểu ra máu (hematuria) và một khối u ở thành trước âm đạo (anterior vaginal wall).

Các triệu chứng bị túi thừa niệu đạo có thể thường bị lầm lẫm với các rối loạn khác, chẳng hạn như viêm bàng quang kẽ (interstitial cystitis hoặc painful bladder syndrome), bàng quang tăng hoạt động (overactive bladder), và ung thư bàng quang tại chỗ (carcinoma in situ). Những bệnh nhân có các triệu chứng tắc nghẽn gây kích thích và không đáp ứng lại trị liệu y tế cần được nghi ngờ bị túi thừa niệu đạo. Điều thú vị là, nhiều trường hợp bị túi thừa niệu đạo lại hoàn toàn không xuất hiện triệu chứng và được phát hiện một cách tình cờ.

Khoảng 1 phần 3 số bệnh nhân bị túi thừa niệu đạo có biểu hiện bị nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát. Các túi thừa bị nhiễm lâu ngày có thể không cho thấy các triệu chứng có liên quan khác ngoại trừ các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát. Thỉnh thoảng, túi thừa bị nhiễm có thể diễn tiến thành một chỗ tụ mủ, cần được chọc hút qua đường âm đạo. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 8

Nếu cấu trúc kép (bilateral structure) được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình) bị gián đoạn (tắc nghẽn), thì vấn đề nào sau đây có nhiều khả năng xảy ra?

1.   Phù (Edema)
2.   Nhồi máu (Infarction)
3.   Vô sinh (Infertility)
4.   Tê (Numbness)
5.   Đau (Pain)

Câu trả lời: 3, Vô sinh (Infertility)

Đây là ống dẫn tinh (vas deferens), nối dài từ bìu dái (scrotum) và mang theo tinh trùng được sản sinh trong các ống tinh hoàn (testicular tubules).

Tổng Quan

Sau khi các tế bào tinh trùng được sản sinh trong tinh hoàn (testis) và tích lũy ở mào tinh hoàn (epididymis), thì chúng nhờ ống dẫn tinh và ống phóng tinh (ejaculatory duct) đẩy chúng vào niệu đạo và bắn đi ra khỏi dương vật vào thời điểm phóng tinh (ejaculation). Ống phóng tinh vận chuyển tinh trùng vào niệu đạo, thêm vào các tiết dịch và các chất bổ sung từ tuyến tiền liệt (prostate) cần thiết cho chức năng của tinh trùng, trong lúc tạo ra một giao diện giữa hệ thống sinh sản và hệ thống tiết niệu ở nam giới.

Giải Phẫu Vĩ Mô

Ống dẫn tinh (ductus deferens hoặc vas deferens) là một ống cơ sợi (fibromuscular tube), phần nối dài của mào tinh hoàn, và là ống bài tiết (excretory duct) của tinh hoàn. Mỗi ống có chiều dài từ 30 – 45 cm và đóng vai trò vận chuyển các tế bào tinh trùng từ mào tinh hoàn đến ống phóng tinh ở cùng bên. Nối dài từ đuôi mào tinh hoàn (tail of epididymis hoặc globus minor), đoạn xoắn của ống dẫn tinh sẽ trở nên thẳng (đường kính 2 – 3 mm) khi nó đi lên vào phía sau của tinh hoàn và nằm ở phía trong so với mào tinh hoàn để nối với các cấu trúc khác của thừng tinh (spermatic cord), kéo dài về phía ống bẹn (inguinal canal).

Khi thừng tinh được hình thành ở vòng bẹn sâu (internal abdominal ring), ống dẫn tinh uốn cong sang bên rồi vào trong để tạo vòng trên động mạch thượng vị. Tại vị trí này, ống dẫn tinh chạy dọc thành chậu bên (lateral pelvic wall), hướng vào niệu quản đầu xa (distal ureter), dọc theo thành sau của bàng quang (bladder) cho đến khi nó đi đến các túi tinh (seminal vesicle) sau lưng tuyến tiền liệt. Ống dẫn tinh chạy vào trong đến túi tinh và gia tăng kích thước rồi trở thành một cấu trúc có hình túi được gọi là bóng ống dẫn tinh (ampulla of the ductus deferens). Bóng ống dẫn tinh thu nhỏ dần tại đáy tuyến tiền liệt và kết hợp với ống túi tinh (seminal vesicle duct) để hình thành ống phóng tinh.

Mỗi ống dẫn tinh có một động mạch, thường bắt nguồn từ động mạch túi tinh trên (superior vesicle artery: động mạch đến ống dẫn tinh), dẫn lưu tĩnh mạch đến đám rối tĩnh mạch chậu (pelvic venous plexus). Ống dẫn tinh được dẫn lưu bạch huyết (lymphatic drainage) đến các hạch chậu hông (iliac node) trong và ngoài, và nguồn cung cấp dây thần kinh chủ yếu là thần kinh giao cảm từ đám rối thần kinh chậu. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 9

Một phụ nữ 25 tuổi bị đau ở vùng chậu, bắt nguồn từ cấu trúc được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình). Tình trạng nào sau đây có nhiều khả năng dẫn đến cơn đau này?

1.   Xơ vữa động mạch (Atherosclerosis)
2.   Tự miễn dịch (Autoimmunity)
3.   Ung thư biểu mô di căn (Metastatic carcinoma)
4.   Mang thai (Pregnancy)
5.   Loãng xương (Osteoporosis: rỗng xương)
6.   Nhiễm trùng huyết (Sepsis)

Câu trả lời: 4, Mang thai (Pregnancy)

Trong hình là khớp tiếp hợp mu (pubic symphysis), có thể liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng khớp tiếp hợp mu (symphysis pubis dysfunction - SPD), tình trạng này thường xảy ra như một biến chứng của quá trình mang thai. Cơn đau ảnh hưởng đến động tác giạng và khép chân, leo cầu thang, và dáng đi. Tình trạng này được xem có liên quan đến sự chuyển động quá nhiều khớp tiếp hợp mu.

Tỷ lệ bị đau vùng chậu trong thời gian mang thai đã được báo cáo xảy ra khoảng 48 – 71%. Rối loạn chức năng khớp tiếp hợp mu đã được báo cáo xảy ra ở 31,7% số phụ nữ mang thai. Các báo cáo về trường hợp đau khớp tiếp hợp mu cũng đang gia tăng do thiếu báo cáo trong quá khứ và/hoặc đã được các chuyên gia y tế lưu ý nhiều hơn.

Các Triệu Chứng

-      đau nhói ở khớp tiếp hợp mu
-      cơn đau lan tỏa vào vùng bụng dưới, lưng, háng (groin), đáy chậu (perineum), đùi, và/hoặc chân
-      đau khi di chuyển, đặc biệt là khi đi bộ, mang vác ở một bên hoặc nâng chân lên sang bên hông (hip abduction)
-      đau khi hoạt động, bao gồm cúi người về phía trước, đứng một chân, đứng lên sau khi ngồi trên ghế, lên xuống cầu thang, lăn qua lăn lại trên giường
-      giảm đau khi nghỉ ngơi
-      nghe tiếng lách cách, răng rắc hoặc ken két ở khớp tiếp hợp mu;
-      giao hợp đau (dyspareunia)
-      thỉnh thoảng khó đi tiêu/tiểu
-      mệt mỏi

Các Dấu Hiệu

-      khớp tiếp hợp mu và/hoặc khớp cùng chậu chạm vào đau
-      Khe hở có thể sờ thấy được ở khớp tiếp hợp mu
-      Phù và sưng trên mu
-      Dấu hiệu Trendelenberg dương tính ở một hoặc hai bên
-      Dấu hiệu Lesague dương tính ở một hoặc hai bên
-      Kiểm tra Patrick (Patrick test) có thể dương tính
-      Dáng đi lắc lư với các bước ngắn
-      Cơ quanh cột sống (paravertebral muscle), cơ mông (gluteal muscle), cơ hình lê (piriformis muscle) và dây chằng mỏm lồi cầu xương cùng (sacrotuberous ligament) chạm vào đau
-      Tự kiểm tra: bệnh nhân giạng và khép chân, mô phỏng thao tác kéo chiếu.

Chẩn Đoán Loại Trừ (Differential Diagnosis)

-      Mang thai ngoài tử cung (ectopic pregnancy)
-      Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs)
-      Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI)
-      Đau dây chằng tròn của tử cung (round ligament)
-      Huyết khối tĩnh mạch đùi (femoral vein thrombosis),
-      Đè nén dây thần kinh (thương tổn đĩa đệm cột sống),
-      Tiêu xương mu (pubic osteolysis)
-      Viêm cơ khớp tiếp hợp mu (osteitis pubis),
-      Nhiễm trùng xương (viêm tủy xương [osteomyelitis], TB, bệnh giang mai [syphilis])
-      Các khối u
-      Đau cơ học lưng dưới (mechanical lower back pain)
-      Đau màng cơ (myofascial pain)
-      Bệnh viêm chậu (pelvic inflammatory disease: nhiễm trùng hệ thống sinh sản trên ở phụ nữ)
-      Các nang (cyst)
-      Chuyển vị vòng tránh thai (intrauterine device displacement – IUD displacement)
-      Lạc nội mạc tử cung (endometriosis)
-      Gãy (nứt) xương sau khi sinh (postpartum fracture)
-      Áp-xe
-      U chậu (pelvic mass)
-      Viêm tủy xương (osteomyelitis)
-      Loãng xương (osteoporosis: rỗng xương)

Các Nguyên Nhân Trên Lý Thuyết

-      Kéo căng cơ học các dây chằng vùng chậu và tình trạng tăng ưỡn cột sống (hyperlordosis) có liên quan
-      Những biến đổi cấu trúc vùng chậu
-      Những thay đổi chuyển hóa (canxi) và hooc môn (relaxin và pro-gesterone) dẫn đến lỏng/nhược dây chằng (ligamentous laxity)
-      Suy khớp do bệnh lý
-      Rách đĩa sợi sụn (fibrocartilagenous disc) trong khi sinh
-      Hẹp, xơ cứng và thoái hóa khớp
-      Nhược cơ
-      Thai nhi tăng cân và tăng cân do mang thai

Các Yếu Tố Nguy Cơ

-      Di truyền
-      Tiền sử bệnh trong gia đình
-      Tiền sử mang thai của cá nhân
-      Bắt đầu có kinh sớm (early menarche)
-      Sử dụng thuốc tránh thai uống bằng miệng
-      Sinh con nhiều lần (multiparity)
-      Cân nặng cao
-      Bị stress nhiều
-      Ít thỏa mãn với công việc làm
-      Tiền sử bị đau lưng dưới
-      Trước đây bị bệnh hoặc chấn thương ở lưng hoặc vùng chậu
-      Thiếu tập thể dục (bao gồm chạy đường dài)
-      Tăng uốn dẻo khớp (hypermobility: tăng giãn khớp)
-      Thai nhi lớn hơn bình thường (macrosomia) hoặc sinh muộn (post-term delivery)
-      Cho con bú sữa mẹ sau khi sinh
-      Loạn sản xương hông (hip dysplasia) phát triển lúc mới sinh

Sự khởi phát chứng rối loạn chức năng khớp tiếp hợp mu (SPD) liên quan đến sinh đẻ có thể thay đổi khác nhau, với 74% trong lần mang thai đầu tiên và 12% trong thai kỳ đầu tiên, 34% trong thai kỳ thứ hai và 52% trong thai kỳ thứ ba. Những phụ nữ phát sinh chứng SPD trong thời gian mang thai thường có tiên lượng tốt, vì quá trình sinh con có tính chữa bệnh. Đa số cơn đau của phụ nữ thuyên giảm trong 1 – 6 tháng đầu sau khi sinh, với 25% bị đau 4 tháng sau khi sinh và chỉ có một số lượng nhỏ bị đau sau 12 tháng. Tuy nhiên, các bệnh nhân có khả năng phát triển chứng SPD sau khi sinh khó, khoảng 1 – 17,4% số phụ nữ, là những trường hợp ngoại lệ. Một nghiên cứu đã báo cáo rằng phương pháp tạo hình Doppler không xâm lấn cho tình trạng lỏng dây chằng không đối xứng (asymmetric laxity) của khớp cùng chậu (sacroiliac joint) ở những phụ nữ bị đau vùng chậu từ vừa đến nghiêm trọng trong thời gian mang thai có thể giúp tiên đoán hiện tượng đau dai dẳng sau khi sinh (gấp 3 lần). Các chuyên gia cũng tìm thấy rằng mức độ đau cao hơn được báo cáo trong thời gian mang thai và đợt khởi phát sớm hơn của cơn đau vùng chậu kéo dài sau khi sinh. Tỷ lệ tái phát đã được báo cáo trong khoảng từ 41 – 77%, bao gồm 85% với trường hợp mang thai mới, 53 – 72% với trường hợp hành kinh, và 22% với trường hợp cho con bú sữa mẹ. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 10

Một người đàn ông 37 tuổi lưu ý thấy máu đỏ tươi trên giấy vệ sinh sau khi đi tiêu (defecation: đi cầu). Tình trạng nào sau đây, ảnh hưởng đến khu vực được xác định trong hình (bấm vào đây để xem hình), là có nhiều khả năng nhất dẫn đến dấu hiệu này?

1.   Bệnh đông máu (Coagulopathy: khả năng đông máu bị suy giảm)
2.   Táo bón (Constipation)
3.   Bệnh viêm đường ruột (Inflammatory bowel disease)
4.   Hoại tử do thiếu máu cục bộ (Ischemic necrosis)
5.   Viêm tĩnh mạch huyết khối (Thrombophlebitis)

Câu trả lời: 2, Táo bón (Constipation)

Ống hậu môn (anal canal) được xác định trong hình là vị trí xảy ra bệnh trĩ (hemorrhoid), trĩ là hiện tượng các tĩnh mạch dưới niêm mạc (submucosal vein) bị giãn nở. Các tĩnh mạch này có thể trở nên to hơn, bị viêm, hình thành huyết khối, hoặc bị sa xuống, từ đó gây ra các triệu chứng. Mặc dù các tĩnh mạch này có thể bị chảy máu, nhưng số lượng máu mất đi thường rất ít. Những người bị táo bón có trương lực cơ lúc nghỉ (resting muscle tone) của ống hậu môn cao hơn, và vấn đề cố rặn khi đi cầu/đi tiêu (straining at stool) có thể làm tăng áp suất, do đó ngăn cản tuần hoàn máu về tim (venous return). Các cấu trúc hỗ trợ xung quanh bị suy yếu thường xảy ra với những người lớn tuổi.

Kiến Thức Tổng Quát

Trĩ là những mạch máu bị sưng lên ở phần trực tràng dưới (lower rectum). Trĩ nằm trong số các nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh hậu môn (anal pathology), và thường bị bệnh nhân cũng như các chuyên gia y tế than phiền về những vấn đề liên quan đến hậu môn và trực tràng.

Các đệm tĩnh mạch trực tràng (Hemorrhoidal venous cushion) là những cấu trúc bình thường của ống hậu môn trực tràng (anorectum) và thường tồn tại trừ khi trước đây đã thực hiện tiến trình phẫu thuật can thiệp. Bởi vì có nhiều nguồn mạch, ở vị trí có tính mẫn cảm cao, và có khuynh hướng ứ máu (engorge) và bị sa xuống (prolapse), cho nên các đệm tĩnh mạch trực tràng thường là những nguyên nhân gây bệnh hậu môn. Các triệu chứng có thể từ nhẹ đến gây khó chịu, chẳng hạn như ngứa, đến mức lo ngại, chẳng hạn như chảy máu ở hậu môn.

Mặc dù trĩ là một tình trạng phổi biến được chẩn đoán trong thực hành lâm sàng, nhưng nhiều bệnh nhân rất ngại ngùng không muốn được điều trị. Kết quả là, tỷ lệ mắc bệnh trĩ thực sự vẫn chưa rõ. Ngoài ra, mặc dù trĩ là nguyên nhân gây ra phần lớn những than phiền về các vấn đề ở ống hậu môn trực tràng, nhưng điều quan trọng là loại trừ được những bệnh lý quan trọng hơn, chẳng hạn như các nguyên nhân gây chảy máu đường ruột và dạ dày (GI bleeding), trước khi kết luận theo phản xạ rằng các triệu chứng là do bệnh trĩ.

Cơ Thể Học

Trĩ không phải là những trường hợp bị giãn tĩnh mạch (varicosity), trĩ là những đám mô mạch (ví dụ, các tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, các thông nối tiểu động mạch tiểu tĩnh mạch), cơ trơn (ví dụ, cơ Treitz) và mô liên kết được lót bởi biểu mô của ống hậu môn. Trĩ xuất hiện trước khi sinh (in utero) và kéo dài suốt đời sống thành niên của người có sức khỏe bình thường. Chứng cứ chỉ ra rằng chảy máu do trĩ thuộc về động mạch chứ không thuộc về tĩnh mạch. Chứng cứ này được xác nhận bởi màu đỏ tươi và độ pH trong động mạch của máu.

Trĩ được phân loại dựa vào nguồn gốc cấu trúc bên trong ống hậu môn và dựa vào vị trí so với đường răng cưa (dentate line: đường chia đôi 2 phần 3 phía trên và 1 phần 3 phía dưới ống hậu môn). Do đó, trĩ được phân loại thành hai loại trĩ nội (internal hemorrhoid) và trĩ ngoại (external hemorrhoid) (Xem hình).

Trĩ ngoại phát triển từ ngoại bì (ectoderm) và được bao bọc bởi lớp biểu mô vảy (squamous epithelium), trong khi đó trĩ nội bắt nguồn từ nội bì phôi (embryonic endoderm) và được lót bởi lớp biểu mô hình trụ (columnar epithelium) của niêm mạc hậu môn (anal mucosa). Tương tự, trĩ ngoại được cung cấp bởi các dây thần kinh da (cutaneous nerve), đây là các thần kinh cung cấp cho khu vực quanh hậu môn (perianal area). Các dây thần kinh này bao gồm dây thần kinh thẹn (pudendal nerve) và đám rối thần kinh cùng (sacral plexus). Trĩ nội không có các dây thần kinh vận động cảm giác (somatic sensory nerve), do đó không thể gây đau. Ở khu vực đường răng cưa, trĩ nội được neo vào tổ chức cơ bên dưới bởi dây chằng treo niêm mạc (mucosal suspensory ligament).

Các đệm tĩnh mạch trực tràng là một phần bình thường của ống hậu môn trực tràng người, và bắt nguồn từ mô liên kết dưới da (subepithelial connective tissue) bên trong ống hậu môn. Trĩ nội có 3 đệm chính, cư trú ở khu vực ống hậu môn bên trái (left lateral), sau phải (right posterior: phổ biến nhất), và trước phải (right anterior). Tuy nhiên, sự kết hợp này được tìm thấy ở khoảng 19% số bệnh nhân; trĩ có thể được phát hiện ở bất kỳ vị trí nào bên trong trực tràng (rectum). Những búi nhỏ có thể được tìm thấy ở giữa các đệm chính.

Tồn tại trước khi sinh, các đệm này bao quanh và chống đỡ những chỗ thông nối xa giữa các động mạch trực tràng trên (superior rectal artery) và các tĩnh mạch trực tràng trên, giữa, và dưới. Chúng cũng chứa một lớp cơ trơn dưới da, góp phần làm cho các đệm này lộ rõ. Mô trực tràng bình thường tạo nên khoảng 15-20% áp suất hậu môn lúc nghỉ và cung cấp những thông tin cảm giác quan trọng, giúp xác định sự khác biệt giữa thể rắn, thể lỏng, và thể khí.

Các tĩnh mạch trĩ ngoại được tìm thấy bao quanh dưới niêm mạc ống hậu môn (anoderm); các tĩnh mạch này có thể gây ra vấn đề ở những nơi quanh chu vi của hậu môn. Dẫn lưu tĩnh mạch (venous drainage) mô trĩ (hemorrhoidal tissue) cho thấy nguồn gốc phôi thai. Trĩ nội dẫn lưu thông qua tĩnh mạch trực tràng trên (superior rectal vein) vào hệ thống mạch cửa (portal system). Trĩ ngoại dẫn lưu qua tĩnh mạch trực tràng dưới (inferior rectal vein) vào tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava). Nhiều thông nối tồn tại giữa hai tĩnh mạch này và tĩnh mạch trực tràng giữa, nối hệ tuần hoàn mạch cửa và hệ tuần hoàn hệ thống.

Trĩ hỗn hợp (mixed hemorrhoid) là sự kết hợp giữa trĩ nội và trĩ ngoại.

Nguyên Nhân và Sinh Lý Bệnh Học

Thuật ngữ trĩ (hemorrhoid) thường liên quan đến các triệu chứng do trĩ gây ra. Trĩ tồn tại ở những người khỏe mạnh. Thật vậy, các cột trĩ (hemorrhoidal column) tồn tại trước khi sinh. Khi các đệm mạch này phát sinh các triệu chứng, thì chúng được gọi là trĩ. Trĩ thường gây ra các triệu chứng khi chúng gia tăng kích thước, bị viêm, bị huyết khối, hoặc bị sa xuống.

Đa số các triệu chứng phát sinh từ trĩ nội bị sưng to. Hiện tượng sưng bất thường các đệm hậu môn này gây giãn nở và ứ máu ở các đám rối động tĩnh mạch (arteriovenous plexus). Điều này dẫn đến sự kéo giãn các cơ treo và sau đó làm cho mô trực tràng bị sa xuống qua ống hậu môn. Niêm mạc hậu môn ứ máu dễ dàng bị chấn thương, dẫn đến tình trạng chảy máu hậu môn mà thường có màu đỏ tươi do nồng độ oxy cao bên trong các chỗ thông nối động tĩnh mạch (arteriovenous anastomosis). Hiện tượng sa xuống gây bẩn và chảy niêm dịch (gây ngứa) và dễ bị chặn và bóp nghẹt. 

Mặc dù nhiều bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng tin rằng trĩ là do táo bón lâu ngày, ngồi lâu, và rặn nhiều gây ra, nhưng có ít chứng cứ cho thấy mối liên hệ nhân quả này.

Giảm tuần hoàn máu về tim

Đa số tác giả đồng ý rằng chế độ ăn ít chất xơ (low-fiber diet) tạo ra phân dạng sợi (low caliber stool), dẫn đến vấn đề cố rặn trong lúc đi tiêu (đi cầu). Điều này làm tăng áp suất gây ứ máu các tĩnh mạch trực tràng, có thể là do ngăn cản tuần hoàn máu về tim. Mang thai và tăng huyết áp bất thường của cơ thắt nội (internal sphincter muscle) cũng có thể gây ra các vấn đề về trĩ, có lẽ với cùng cơ chế, mà được xem đã làm giảm tuần hoàn máu về tim. Ngồi lâu trên bàn cầu (ví dụ, trong lúc đọc sách) được xem phần nào gây trở ngại tuần hoàn máu về tim ở khu vực quanh hậu môn (hiệu ứng tourniquet), dẫn đến trĩ bị sưng to. Vấn đề lớn tuổi làm cho các cấu trúc chống đỡ bị suy yếu, tạo điều kiện cho hiện tượng sa đệm tĩnh mạch. Tình trạng các cấu trúc chống đỡ bị suy yếu có thể xảy ra ở độ tuổi 30.

Cố rặn khi đi tiêu và táo bón

Cố rặn và táo bón từ lâu đã được xem là nguyên nhân gây ra bệnh trĩ. Điều này có thể đúng hoặc có thể không đúng. Các bệnh nhân báo cáo bị trĩ có trương lực cơ ống hậu môn lúc nghỉ cao hơn bình thường. Điều đáng lưu ý là, trương lực cơ lúc nghỉ sẽ thấp hơn sau phẫu thuật cắt trĩ (hemorrhoidectomy). Sự thay đổi trương lực cơ lúc nghỉ này là cơ chế hành động (mechanism of action) của thủ thuật Lord (Lord dilatation), một tiến trình phẫu thuật cho các than phiền về trực tràng hậu môn, thường được thực hiện ở Vương Quốc Anh.

Mang thai

Mang thai rõ ràng dễ làm cho người phụ nữ có các triệu chứng của bệnh trĩ, mặc dù nguyên nhân vẫn chưa rõ. Điều đáng lưu ý là, đa số bệnh nhân đã trở lại tình trạng không có triệu chứng trước đây sau khi sinh con. Mối liên hệ giữa mang thai và bệnh trĩ được xem là do những thay đổi về hooc môn hoặc áp lực trực tiếp.

Tăng huyết áp tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch trực tràng hậu môn

Tăng huyết áp tĩnh mạch cửa (portal hypertension) thường được nhắc đến có liên quan tới bệnh trĩ. Tuy nhiên, các triệu chứng bệnh trĩ không xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp tĩnh mạch cửa so với những người không bị bệnh lý này, và hiện tượng chảy máu nhiều do bệnh trĩ ở các bệnh nhân này là điều hiếm thấy. Chảy máu thường trở nên nghiêm trọng bởi bệnh đông máu (coagulopathy). Nếu xảy ra hiện tượng chảy máu, thủ thuật buộc thắt (bằng chỉ) cột trĩ gây triệu chứng sẽ được đề xuất .

Giãn tĩnh mạch trực tràng hậu môn thường thấy ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp tĩnh mạch cửa. Các trường hợp giãn tĩnh mạch xảy ra ở trực tràng giữa (midrectum), ở những chỗ nối giữa hệ thống tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới. Giãn tĩnh mạch thường xảy ra hơn ở những bệnh nhân không bị xơ gan (noncirrhotic), và hiếm khi bị chảy máu. Phương pháp điều trị thường nhắm đến tình trạng tăng huyết áp tĩnh mạch cửa tiềm ẩn. Biện pháp kiểm soát chảy máu khẩn cấp có thể được thực hiện bằng tiến trình thắt buộc bằng chỉ (suture ligation). Các tiến trình chuyển hướng tuần hoàn gan qua hệ thống (Portosystemic shunt) và TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunts) đã được sử dụng để kiểm soát tăng huyết áp, từ đó kiểm soát chảy máu.

Các yếu tố nguy cơ khác

Các yếu tố nguy cơ khác có liên quan đến sự phát triển của bệnh trĩ bao gồm:

-      Tư thế đứng thẳng
-      Xu hướng di truyền trong gia đình
-      Địa vị kinh tế xã hội cao
-      Tiêu chảy mãn tính
-      Ung thư đại tràng
-      Bệnh gan
-      Béo phì
-      Tăng áp trương lực cơ hậu môn lúc nghỉ
-      Tổn thương tủy sống
-      Mất trương lực cơ trực tràng
-      Phẫu thuật trực tràng
-      Phẫu thuật rạch âm hộ (episiotomy)
-      Quan hệ tình dục qua đường hậu môn
-      Bệnh viêm đường ruột (IBD), bao gồm viêm loét đại tràng (ulcerative colitis), và bệnh Crohn (Crohn disease)

Sinh lý bệnh học của các triệu chứng trĩ nội

Trĩ nội không thể gây đau da (cutaneous pain), bởi vì chúng nằm trên đường răng cưa (dentate line) và không có các dây thần kinh da. Tuy nhiên, chúng có thể chảy máu, sa xuống, và do sự bồi tích chất gây kích thích vào da mẫn cảm quanh hậu môn, gây ngứa và khó chịu ở vùng quanh hậu môn. Trĩ nội có thể gây đau quanh hậu môn do sa xuống và gây co cứng phức hợp cơ thắt (sphincter complex) xung quanh các mô trĩ. Hiện tượng co cứng này dẫn đến sự khó chịu trong lúc trĩ bị sa xuống và lòi ra. Sự khó chịu này được giải quyết bằng cách đặt một túi đá lạnh ở khu vực quanh hậu môn trong vài phút, sau đó ngồi trên nệm thay vì trên bề mặt cứng.

Trĩ nội cũng có thể gây đau cấp tính khi bị chặn và bóp nghẹt. Một lần nữa, cơn đau được xem có liên quan đến sự co cứng phức hợp cơ thắt. Sự bóp nghẹt đi kèm hoại tử có thể gây khó chịu sâu hơn. Khi các cơn khó chịu này xảy ra, cơ thắt bị co cứng thường gây ra chứng huyết khối ngoại (external thrombosis) đồng phát. Chứng huyết khối ngoại gây đau da cấp tính. Tập hợp các triệu chứng này được xem là cơn bệnh trĩ cấp tính và thường đòi hỏi điều trị khẩn cấp.

Trĩ nội thường gây chảy máu không đau khi đi tiêu (đi cầu). Lớp biểu mô bao bọc bị phá hủy do đi cầu khó, và do đó những tĩnh mạch bên dưới bị chảy máu. Khi phức hợp cơ thắt co cứng làm tăng áp lực, các tĩnh mạch trĩ nội có thể tóe máu.

Trĩ nội có thể bồi tích dịch nhầy vào mô quanh hậu môn bị sa xuống. Dịch nhầy này đi kèm với các vi chất trong phân có thể gây viêm da cục bộ, tình trạng này được gọi là chứng ngứa hậu môn (pruritus ani). Thông thường, trĩ đơn giản chỉ là phương tiện để các yếu tố gây thương tổn tấn công mô quanh hậu môn. Trĩ không phải là yếu tố gây thương tổn chính.

Sinh lý bệnh học của các triệu chứng trĩ ngoại

Trĩ ngoại gây ra các triệu chứng theo 2 cách. Đầu tiên, chứng huyết khối cấp tính ở tĩnh mạch trĩ ngoại có thể xảy ra. Chứng huyết khối cấp tính thường liên quan đến một sự kiện đặc biệt, chẳng hạn như gắng sức, cố rặn vì bị táo bón, một cơn tiêu chảy, hoặc thay đổi chế độ ăn uống. Trĩ ngoại là một tình trạng gây đau cấp tính.

Hiện tượng đau là do da có dây thần kinh bị sưng phồng nhanh chóng do huyết khối và phù xung quanh. Cơn đau kéo dài 7 – 14 ngày và giảm bớt khi chứng huyết khối thuyên giảm. Với sự thuyên giảm này, lớp biểu mô lót ống hậu môn bị kéo giãn thành da thừa hoặc u nhú da thừa (skin tag). Các trường hợp huyết khối ngoại thỉnh thoảng ăn mòn lớp da nằm trên và gây chảy máu. Tình trạng tái phát xảy ra với tỷ lệ khoảng 40-50%, ở cùng một chỗ (bởi vì tĩnh mạch bị tổn thương bên dưới vẫn nằm ở đó). Chỉ lấy ra cục máu đông và không đụng chạm đến tĩnh mạch bị suy yếu, thay vì cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối, sẽ làm cho bệnh nhân dễ bị tái phát.

Trĩ ngoại cũng có thể gây ra những khó khăn trong việc vệ sinh, với da thừa lòi ra sau một đợt huyết khối cấp tính là nguyên nhân gây ra những vấn đề này. Các tĩnh mạch trĩ ngoại được tìm thấy dưới da quanh hậu môn có thể ảnh hưởng về mặt cơ học đến việc làm vệ sinh.

Điều Trị

Chỉ điều trị bệnh trĩ khi nào bệnh nhân than phiền về tình trạng này.

Việc điều trị bệnh trĩ được phân loại theo nguyên nhân gây ra các triệu chứng, bao gồm điều trị trĩ nội và điều trị trĩ ngoại. Phân loại chính xác các triệu chứng và mối liên hệ của các triệu chứng với trĩ nội và trĩ ngoại là yếu tố rất quan trọng.

Các hướng dẫn điều trị của Hiệp Hội Vị Tràng Học Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology – ACG) đề xuất rằng bệnh nhân bị bệnh trĩ có triệu chứng được điều trị trước tiên bằng chế độ ăn tăng chất xơ và uống đủ chất lỏng. Các hướng dẫn cũng đề xuất rằng nếu việc thay đổi chế độ ăn không giải quyết được các triệu chứng ở những bệnh nhân bị trĩ cấp 1 – 3, thì nên cân nhắc thực hiện các tiến trình ở phòng khám bác sĩ, bao gồm thắt trĩ bằng dây thun (rubber banding ligation), trị liệu chích xơ tĩnh mạch (sclerotherapy), và trị liệu đông máu bằng tia hồng ngoại (infrared coagulation), và phương pháp thắt trĩ có lẽ là liệu pháp hiệu quả nhất. Hiệp hội ACG nói thêm rằng những bệnh nhân cần được đề xuất phẫu thuật nếu họ kháng điều trị hoặc không thể chịu được các tiến trình ở phòng khám bác sĩ, nếu trĩ của họ lòi ra nhiều và có các triệu chứng, hoặc nếu họ bị trĩ cấp độ 4 hoặc trĩ to cấp độ 3.

Trĩ nội

Trĩ nội không có dây thần kinh da và do đó có thể điều trị không cần đến gây tê, và phương pháp điều trị có thể là phẫu thuật hoặc không phẫu thuật. Các triệu chứng trĩ nội thường đáp ứng lại chế độ ăn tăng chất xơ và uống nhiều chất lỏng, đồng thời không rặn hoặc ngồi đi tiêu (đi cầu) quá lâu. Phương pháp không cần phẫu thuật mang lại kết quả tốt đối với các triệu chứng kéo dài cho dù đã sử dụng liệu pháp duy trì chức năng. Đa số các tiến trình không cần phẫu thuật hiện hành được thực hiện ở các chẩn y viện hoặc các trung tâm y tế điều trị ngoài giờ.

Sau đây là phần tóm lược cách điều trị cho bệnh trĩ nội theo cấp độ:

-      Trĩ cấp độ 1 được điều trị bằng trị liệu duy trì chức năng và tránh sử dụng các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) cũng như tiêu thụ các thức ăn cay và nhiều chất béo.
-      Trĩ cấp độ 2 hoặc 3 được điều trị trước tiên bằng các tiến trình không cần phẫu thuật
-      Trĩ cấp độ 3 và 4 có nhiều triệu chứng được điều trị tốt nhất bằng phẫu thuật cắt trĩ (hemorrhoidectomy)
-      Điều trị trĩ nội cấp độ 4 hoặc bất kỳ mô nào bị bóp nghẹt hoặc thối hoại đòi hỏi tư vấn phẫu thuật tức thời.

Phẫu thuật ghim dập trĩ (Stapled hemorrhoid surgery) là một tiến trình thay thế thích hợp cho việc điều trị trĩ nội nếu các trường hợp bệnh này không phù hợp với các phương pháp tiếp cận duy trì chức năng hoặc không cần phẫu thuật. Các kết quả ngắn hạn và trung hạn là rất khả quan. Những bệnh nhân bị lòi trĩ không nhiều và bị trĩ nội lớn được điều trị một cách dễ dàng với tiến trình ghim dập trĩ và cắt bỏ u nhú da thừa (skin tag excision).

Trĩ ngoại

Các triệu chứng trĩ ngoại thường được chia ra thành các trường hợp với những than phiền về huyết khối cấp tính và vệ sinh/u nhú da thừa. Trĩ ngoại với những than phiền về huyết khối cấp tính đáp ứng tốt với tiến trình cắt bỏ một phần trĩ ở phòng khám bác sĩ, trong khi đó, tiến trình cắt bỏ toàn phần dành cho trường hợp trĩ ngoại với những than phiền về vệ sinh/u nhú da thừa. Cần lưu ý rằng, trị liệu được chỉ định nhắm đến các triệu chứng, chứ không nhắm đến vấn đề thẩm mỹ.

Nếu thành công, phẫu thuật cắt bỏ trĩ sẽ có tỷ lệ tái phát khoảng 2 – 5%. Các phương pháp không cần phẫu thuật, chẳng hạn như thắt buộc trĩ bằng dây thun, sẽ có tỷ lệ tái phát khoảng 30 – 50% trong vòng 5 – 10 năm. Tuy nhiên, những trường hợp tái phát này thường có thể được điều trị bằng các phương pháp không cần phẫu thuật. (Trở về đầu trang)