Saturday, March 25, 2017

GIẢI ĐÁP BỆNH HỌC 181 - 190



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế.









ĐÁP ÁN CÂU HỎI 181

Một người đàn ông 53 tuổi xuất hiện tại khoa cấp cứu với tình trạng khó thở (dyspnea) và ho không tạo đờm (nonproductive cough: ho khan). Ông đã thực hiện một tiến trình phẫu thuật mắt (ophthalmologic procedure) hai tháng trước đây. Sáu tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân đã phát sinh tình trạng ho khan đi kèm đau ngực viêm màng phổi (pleuritic chest pain) tập trung ở ngực phải phía trước. Bệnh nhân đã được chụp X-quang ngực (Xem hình), và đã được điều trị 7 ngày bằng thuốc levofloxacin (Levaquin), azithromycin (Zithromax), và các loại thuốc kháng viêm không steroid. Sau khi có sự cải thiện tương đối vào lúc ban đầu, thì các triệu chứng đã trở xấu hơn.

Khi kiểm tra, bệnh nhân có thân nhiệt là 100° F (37,8° C), nhịp tim 103, nhịp thở 20, và độ bão hòa oxy (oxygen saturation) là 92%. Kết quả kiểm tra phổi cho thấy tiếng thở (breath sound) giảm, rung thanh (tactile fremitus) giảm, tiếng đục khi gõ khám (percussion), và tiếng dê kêu (egophony) ở vùng đáy phải. Kiểm tra khí máu động mạch (arterial blood gas test) của bệnh nhân cho thấy độ pH là 7,46; áp suất riêng của CO2 là 35,7, và áp suất riêng của O2 là 63,2.

Dựa vào tiền sử bệnh, kết quả kiểm tra tổng quát, và các phát hiện trên hình chụp X-quang của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).
2.   Viêm phổi (Pneumonia: viêm túi khí ở phổi).
3.   Áp-xe phổi (Pulmonary abscess).
4.   Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism).
5.   U hạt Wegener (Wegener granulomatosis).

Câu trả lời: 4, Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism)

Hình chụp X-quang của bệnh nhân này cho thấy bị mờ ổ (focal opacity) ở phổi bên phải, đây là một dấu hiệu kinh điển của hiện tượng nhồi máu phổi do thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism) gây ra. Chẩn đoán kịp thời là yếu tố quan trọng bởi vì nguy cơ tử vong ở những người bị thuyên tắc phổi không được chữa trị là 30%, so với 2 – 8% ở những bệnh nhân được chữa trị. Việc chẩn đoán đòi hỏi sự nghi ngờ có tính lâm sàng cao ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.

Gò Hampton (Hampton hump: bướu Hampton) xuất hiện như một hiện tượng nhồi máu hình nêm (wedge-shaped infarction) ở một vùng phổi tiếp giáp với bề mặt màng phổi. Những dấu hiệu khác của tình trạng thuyên tắc phổi bao gồm dấu hiệu Westermark (Westermark sign: khu vực có lưu lượng máu giảm) và dấu hiệu Palla (Palla sign: giãn động mạch phổi). Tuy nhiên, các dấu hiệu này hiếm khi được lưu ý, và giá trị chính của hình chụp X-quang ngực là loại trừ những kết quả chẩn đoán khác. Mặc dù hình chụp X-quang ở các bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có thể không có gì nổi bật, nhưng các phát hiện phổ biến bao gồm to tim, nâng cao nửa cơ hoành (hemi-diapharagm elevation), tràn dịch màng phổi (pleural effusion).

Các triệu chứng của tình trạng thuyên tắc phổi thường không chuyên biệt. Khó thở, đau màng phổi, và ho là những triệu chứng phổ biến nhất. Các triệu chứng khác bao gồm ho ra máu (hemoptysis), ngất xỉu (syncope), đánh trống ngực (palpitation: hồi hộp), lo sợ, và chảy (toát) mồ hôi. Các dấu hiệu kinh điển của chứng thuyên tắc phổi là nhịp tim nhanh (tachycardia), tăng nhịp thở (tachypnea), và sốt trên 100° F (trên 38o C). Các dấu hiệu phổ biến khác bao gồm tiếng ran phổi (rale), phù chi dưới, tiếng thổi tim (heart murmur), và tiếng tim S2 (second heart sound) to. Kiểm tra khí máu động mạch có thể cho thấy bị nhiễm kiềm hô hấp (respiratory alkalosis) và giảm oxy máu cho dù thở quá nhanh (hyperventilation). Chụp X-quang mạch phổi có cản quang (pulmonary angiography) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trước tiên. Tuy nhiên, phương pháp chụp CT X-quang mạch có cản quan ít xâm lấn đã trở thành một phương thức chẩn đoán cấp cứu phổ biến và có giá trị tiên đoán tích cực là 96%.

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) xuất hiện như một khối dày đặc với bất kỳ hình thù nào trên hình chụp X-quang, thường không có hiện tượng hóa vôi.

Các phát hiện trên hình chụp X-quang của bệnh nhân này có thể phù hợp với tình trạng viêm phổi (pneumonia). Tuy nhiên, bệnh nhân không đáp ứng với các loại thuốc kháng sinh và có các yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc phổi.

Áp-xe phổi (Pulmonary abscess) thường xuất hiện dưới dạng khoang/ngăn được hình thành, và nó có thể chứa “mức khí-dịch” (air-fluid levels: khí nằm trên dịch và thường có một mặt phẳng nằm ở giao diện của khí dịch).

Mặc dù bệnh nhân này gần đây đã thực hiện phẫu thuật mắt, nhưng viêm thượng củng mạc mắt (episcleritis), viêm củng mạc (scleritis: viêm màng cứng), viêm kết mạc (conjunctivitis: viêm màng kết), và viêm màng mạch nho (uveitis) là những triệu chứng mắt điển hình của chứng u hạt Wegener (Wegener granulomatosis). Các thương tổn liên quan đến bệnh lý này dạng đồng tiền (coin-shaped). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 182

Một người đàn ông 49 tuổi xuất hiện với một khối u ở giữa ngực, nó đã xuất hiện khoảng 1 năm trước. Ông bắt đầu lo lắng khi nó phát triển nhanh hơn trong 6 – 8 tháng trước. Nó gây một chút khó chịu, nhưng không gây đau nhức và ngứa cấp tính. Ông báo cáo không có bất kỳ dấu hiệu viêm nào, chẳng hạn như mẩn đỏ, cảm giác ấm, hoặc chảy dịch, và nói rằng không có thương tổn nào khác giống như thế trên cơ thể ông. Tiền sử bệnh của bệnh nhân không có gì nổi bật ngoại trừ ông hút thuốc lá mỗi ngày một gói và uống 6 lon bia vào những ngày cuối tuần. Ông không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào và không bị dị ứng.

Kiểm tra tổng quát cho thấy một thương tổn có kích thước 3,1 inch (7,9 cm) xuất hiện ở vùng trên thượng vị. Vi mạch được hình thành (neovascularization) ở bề mặt của thương tổn, mềm (nhưng không thể dời chỗ và nén), có màu thịt, và không thể di chuyển (Hình 1Hình 2).

Dựa vào tiền sử bệnh và kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   U mỡ (Lipoma).
2.   U sợi thần kinh (Neurofibroma).
3.   Ung thư mô liên kết (Sarcoma).
4.   U nang bã nhờn (Sebaceous cyst).
5.   Di căn tế bào ung thư da (Skin metastasis).

Câu trả lời: 4, U nang bã nhờn (Sebaceous cyst).

Siêu âm cho thấy một khối rắn với mép rõ rệt và các vùng phản xạ siêu âm (echogenicity) nằm rải rác, lưu lượng máu bị hạn chế bên trong khối u này, và có thể là khối u bất thường (có thể là ác tính hoặc lành tính). Thương tổn này đã được cắt bỏ, và bệnh học đã chứng thực đó là một nang bã nhờn lớn.

Các nang bã nhờn (sebaceous cyst) là những túi đóng (closed sac) ở biểu bì (epidermis) được hình thành khi keratin làm tắc nghẽn một tuyến bã nhờn. Sự tích lũy bã nhờn (sebum: mỡ da) tạo ra một chất màu vàng giống phó mát và có thể có mùi hôi khi chảy ra ngoài. Các nang bã nhờn có thể xuất hiện ở mọi nơi trên cơ thể, phổ biến nhất là ở những vùng có lông/tóc. Chúng có thể do chấn thương, các nang lông/tóc bị sưng, hoặc mức cholesterol tăng cao tạo ra, nhưng thường là tự phát. Một số cá nhân xem ra dễ bị nang bã nhờn. Những nang này bắt đầu xuất hiện dưới dạng một cục u mềm ở da, và có thể gia tăng kích thước theo thời gian. Có nhiều trường hợp nang bã nhờn sẽ tự tiêu biến mà không cần đến điều trị, nhưng có một số trường hợp bị nhiễm trùng và cần đến điều trị, chẳng hạn như sử dụng thuốc, rạch hút, cắt bỏ, và nhiệt.  Chúng có thể tái xuất hiện sau khi đã được cắt bỏ bằng phẫu thuật.

U mỡ (lipomas) là những khối u mỡ thông thường, lành tính, có thể xuất hiện ở mọi nơi trên bề mặt cơ thể. Chúng thường xảy ra ở những người trung niên. Các u mỡ có màu thịt (flesh-colored), mềm, thường phát triển chậm, hiếm khi gây đau, và dễ cắt bỏ. Chúng thường không biến thể thành u mỡ ác tính (liposarcoma). Phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt bỏ, và đa số các u mỡ sẽ không tái xuất hiện sau khi cắt bỏ.

U sợi thần kinh (Neurofibroma) hiếm khi xảy ra và là các khối u phát triển chậm, phát sinh từ các vỏ thần kinh ngoại vi. Các u này thường xảy ra ở những bệnh nhân bị u mô thần kinh (neurofibromatosis), đây là một rối loạn di truyền thường được báo trước bằng các chấm màu cà phê sữa (café au lait spot). Tuy nhiên, các u sợi thần kinh thỉnh thoảng cũng có thể xảy ra ở những người không bị u mô thần kinh. Khi các u này gia tăng kích thước, chúng có thể gây sốc điện – như các cảm giác. Phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt bỏ, điều này thường gây rủi ro bởi vì dính líu đến dây thần kinh.

Sarcomas là những khối u mô mềm ác tính không phổ biến, bắt nguồn từ mô mỡ, mô cơ, mô dưới da, mô liên kết, hoặc xương. Chúng có thể xuất hiện ở mọi nơi trên cơ thể, nhưng thường xuất hiện ở cánh tay và cẳng chân. U mỡ ác tính thường xuất hiện ở đùi, phía sau đầu gối, và ở khoang sau màng bụng. Sarcoma thường xuất hiện nhất ở những người trong độ tuổi từ 50 đến 65. Các u này kháng hóa trị. Phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt bỏ và thỉnh thoảng là xạ trị.

Di căn tế bào ung thư da (Skin metastases) có thể xảy ra từ bất kỳ khối u nguyên phát nào, nhưng phổ biến nhất là từ u sắc tố ác tính (melanoma), ung thư ngực, ung thư phổi, ung thư đại tràng, ung thư buồng trứng, ung thư xoang mũi, và ung thư họng miệng (oropharynx cancer). Chúng thường cứng chắc, dai, và thỉnh thoảng biến màu. Ngực là vị trí phổ biến, đặc biệt nếu như khối u nguyên phát nằm ở phổi. Phương pháp điều trị là nhắm vào khối u nguyên phát, nhưng di căn tế bào ung thư da có thể giảm bớt nhờ sử dụng laze (laser), nitơ dạng lỏng (liquid nitrogen), phẫu thuật cắt bỏ, hoặc hóa trị nội thương tổn (intralesional chemotherapy). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 183

Một người đàn ông 64 tuổi, với tiền sử hút 47 gói thuốc lá mỗi năm, xuất hiện tại phòng khám tim ngoài giờ sau khi chụp CT ngực (Hình 1) cho thấy một khối u lớn ở trung thất (mediastinum). Bệnh nhân đã được bác sĩ gia đình yêu cầu chụp CT cho việc kiểm tra sàng lọc ung thư phổi vì độ tuổi và tiền sử hút thuốc lá của ông. Cho đến nay ông vẫn chưa có bất kỳ triệu chứng nào. Đặc biệt là, ông báo cáo không bị khó thở, ho, đau ngực, sốt, xuống cân, đánh trống ngực (palpitation: tim đập nhanh), hoặc mệt mỏi. Ông là thanh tra xây dựng (building inspector) và không đi du lịch nước ngoài trong 10 năm qua. Trước đây bệnh nhân chưa từng được phẫu thuật. Kiểm tra điện tim trong lúc tập thể dục (exercise electrocardiography treadmill stress test) được tiến hành một tháng trước có kết quả âm tính với chứng thiếu máu cục bộ.

Khi kiểm tra tổng quát, nhịp mạch của bệnh nhân là 77 (nhịp đập mỗi phút), huyết áp là 115/75 mmHg, và độ bão hòa oxy là 98% ở không khí phòng. Tiếng phổi rõ khi thính chẩn hai bên. Tiếng tim đều đặn không có tiếng thổi hoặc tiếng cọ (friction rub). Áp suất tĩnh mạch cổ ở trong giới hạn bình thường.

Siêu âm tim đồ qua ngực (transthoracic echocardiogram) (Hình 2) cho thấy cấu trúc ngoại tâm mạc không phản hồi sóng siêu âm với kích thước và chức năng của hai tâm thất bình thường. Hình chụp MRI tim T1 và T2 điều chỉnh chứng thực một khối u ngoại tâm mạc có kích thước 12,1 cm x 8 cm nằm ở góc tim-cơ hoành (cardiophrenic angle) bên phải. Khối u không ảnh hưởng đến tâm nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ dưới ở lân cận. Bệnh nhân không bị tràn dịch ngoại tâm mạc (pericardial effusion) và không có chứng cứ bị suy giảm tuần hoàn máu (hemodynamic compromise).

Hình 1: Hình chụp CT ngực cho thấy một thương tổn ở trung thất có mật độ thấp, riêng biệt (đầu mũi tên màu trắng), gần với tâm nhĩ phải và vùng bên phải quanh cột sống, đo được là 12,2 x 8,0 cm (chiều trước sau tối đa và ngang).

Hình 2: Siêu âm tim đồ qua ngực với chứng cứ khoảng trống không phản hồi sóng siêu âm (mũi tên trắng) nằm gần tâm nhĩ phải trong hình bốn buồng từ mỏm tim (apical four chamber view) tương ứng với khối u ngoại tâm mạc.

Hình 3: Hình MRI tim với khối u ngoại tâm mạc 12,1 x 8 cm, thành mỏng, ở ngoại tâm mạc phải phía sau với mép trong tiếp giáp với tĩnh mạch chủ dưới và tâm nhĩ phải.

Đâu là bước tiếp theo thích hợp nhất trong trường hợp của bệnh nhân này?

1.   Chụp siêu âm tim có cản quang ngay tức khắc
2.   Chụp MRI tim trong 1 năm
3.   Chọc hút qua da và truyền ethanol hoặc bạc nitrat (silver nitrate) sau khi tiền điều trị
4.   Phẫu thuật cắt bỏ nội soi ngực sử dụng robot (Robotic-assisted thoracoscopic surgical resection)
5.   Sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) liều cao

Câu trả lời: 2, Chụp MRI tim trong 1 năm

Bệnh nhân này có một u nang ngoại tâm mạc (pericardial cyst) đơn giản và có kích thước lớn. U nang ngoại tâm mạc là những thương tổn trong ngực (intrathoracic lesion), xảy ra với tỷ lệ 1/100 000 người và chiếm khoảng 7% tất cả các u trung thất (mediastinal tumor). Các khối u này thường nằm ở góc tim-cơ hoành phải (51-70%) như ở bệnh nhân này, nhưng cũng được phát hiện ở góc tim-cơ hoành trái (28-38%), và hiếm khi ở những vị trí khác không gần với cơ hoành (8-11%). Chúng thường có kích thước từ 2 – 5 cm, nhưng các u nang khổng lồ có thể lên đến 28 cm và đã được báo cáo trong các tài liệu y khoa. Mặc dù đa số các u nang có nguồn gốc bẩm sinh, nhưng bệnh nhân cũng có thể mắc phải các u nang này như một di chứng (sequela) của tiến trình phẫu thuật tim ngực trước đây.

Phương pháp tạo hình có thể rất hữu dụng trong việc phân biệt nang ngoại tâm mạc với các nguyên nhân khác ở cùng một vị trí. Chẩn đoán loại trừ cho u nang ngoại tâm mạc bao gồm túi thừa ngoại tâm mạc (pericardial diverticulum), khối mỡ lồi (prominent fat pad), phình mạch vành hoặc tâm nhĩ, khối u hoặc một chỗ tràn dịch ngoại tâm mạc có ngăn. Các u nang không kết nối với khoang ngoại tâm mạc (pericardial space), trong khi đó, các túi thừa kết nối với khoang này. Do đó, các túi thừa có thể thay đổi kích thước (thường giảm kích thước) trong một khoảng thời gian ngắn. Khối mỡ lồi cạnh tim và thượng tâm mạc dễ dàng được phân biệt nhờ chụp CT và MRI bởi vì mỡ có mật độ thấp hơn mật độ nước của chất dịch bên trong các u nang ngoại tâm mạc. Phương pháp Doppler quang phổ (spectral Doppler) và Doppler màu (color Doppler) có thể giúp phân biệt u nang ngoại tâm mạc với các cấu trúc mạch khác, chẳng hạn như chỗ phình mạch vành. Các khối u ngoại tâm mạc (pericardial tumor) thì khá hiếm, với các u mỡ là loại thương tổn lành tính phổ biến nhất.

U trung biểu mô (mesothelioma) là u ngoại tâm mạc ác tính nguyên phát phổ biến nhất. Trên hình chụp CT/MRI, nó xuất hiện dưới dạng một khối u dị thể tăng cản quang (heterogeneously enhancing mass). Thông thường, các u nang ngoại tâm mạc xuất hiện trên hình chụp CT dưới dạng các thương tổn chứa dịch loãng, không tăng cản quang, và có mép rõ. Các u nang đơn giản là những u nang đồng thể (homogenous cyst) và không chứa các vách bên trong như những chỗ tràn dịch có ngăn. Trong một số trường hợp, u nang ngoại tâm mạc có thể được nhận ra (so với tràn dịch ngoại tâm mạc có ngăn) bởi sự hiện diện của một thành mỏng tách rời u nang khỏi khoang ngoại tâm mạc chính. Trên hình chụp MRI tim, các u nang có cường độ tín hiệu từ trung đến thấp trên những hình T1 được điều chỉnh và cường độ tín hiệu cao trên những hình T2 được điều chỉnh. Mặc dù siêu âm tim qua ngực là một kiểm tra ban đầu thích hợp để chứng thực kết quả chẩn đoán lâm sàng, nhưng phương pháp chụp CT và MRI cung cấp kết quả đánh giá mô tốt hơn và được đề xuất cho việc kiểm tra theo dõi định kỳ cho trường hợp bị các u nang không có triệu chứng. Trong hai chọn lựa này, MRI có thể là chọn lựa tốt nhất vì nó không làm cho bệnh nhân bị phơi nhiễm phóng xạ không cần thiết theo thời gian.

Quá trình phát triển tự nhiên của u nang ngoại tâm mạc vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Các kết quả ban đầu từ một thử nghiệm hồi cứu một trung tâm (single-center, retrospective study) cho thấy rằng đa số các u  nang ngoại tâm mạc không thay đổi theo một khoảng thời gian theo dõi trung bình là 2 năm, mặc dù 1 phần 3 số các u nang này giảm kích thước. Do đó, các u nang trở nên to hơn trong vòng 2 năm là rất hiếm, và chụp hình thường xuyên có thể không có lợi.

Câu trả lời đúng cho ca lâm sàng này là chụp MRI trong một năm, khi bệnh nhân này có một u nang ngoại tâm mạc không gây triệu chứng. Kết quả chẩn đoán vào thời điểm này đã rõ ràng, và siêu âm tim đồ qua ngực có cản quang sẽ không cung cấp thêm giá trị gia tăng. Các nang sán echinococcus (echinococcal hydatid cyst) thường xuất hiện ở phổi và gan, nhưng cũng có thể được phát hiện ở ngoại tâm mạc trong 0,5 – 3% các trường hợp. Chọn lựa điều trị cho các nang sán echinococcus là chọc hút qua da và truyền ethanol hoặc bạc nitrat (silver nitrate) sau khi tiền điều trị bằng albendazole (800 mg/ngày trong 4 tuần). Phẫu thuật cắt bỏ không được chỉ định trong trường hợp này. Các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) thường được cân nhắc là trị liệu ban đầu cho chứng viêm ngoại tâm mạc (pericarditis), nhưng không được chỉ định cho các u nang ngoại tâm mạc đơn giản.

Kiểm tra theo dõi:

Bệnh nhân này đã trở lại trung tâm y tế 2 tháng sau đó với tình trạng ho khan bán cấp mà đã xuất hiện từ lần thăm khám trước đó. Trong suốt khoảng thời gian này, ông cũng báo cáo bị đau ngực và trở nên nặng hơn khi nằm xuống. Kết quả kiểm tra chức năng phổi cho thấy thể tích phổi bị thu hẹp nhẹ, còn ngoài ra thì không có gì nổi bật. Ông đã được chụp CT ngực lại, và kết quả cho thấy u nang ngoại tâm mạc có hình dáng ổn định, không thay đổi về kích thước hoặc vị trí.

Bởi vì bây giờ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng, do đó phẫu thuật là phương án tốt nhất. Khi các triệu chứng xảy ra ở các u nang ngoại tâm mạc, thì đó là do áp lực của các u nang tác động lên các cơ quan lân cận. Chèn ép tim hoặc ngăn cản tuần hoàn máu về tim (venous return) có thể gây khó thở, đánh trống ngực, đau ngực, hoặc ho khan. Sự hiện diện của các triệu chứng, kích thước gia tăng, và khả năng xảy ra các biến chứng là những dấu hiệu chỉ định phẫu thuật cắt bỏ. Các biến chứng hiếm nhưng nghiêm trọng của một u nang ngoại tâm mạc to bao gồm vỡ/rách, u nang ăn mòn các cấu trúc lân cận (chẳng hạn như thành tâm nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên), chèn ép tim bán phần (focal cardiac tamponade: chèn ép tim cục bộ), sa van hai lái (mitral valve prolapse), tắc nghẽn phế quản (bronchial obstruction), rung nhĩ (atrial fibrillation), viêm ngoại tâm mạc, và thậm chí đột tử (sudden death). Tiến trình soi ngực cắt bỏ nang ngoại tâm mạc ít xâm lấn sử dụng công nghệ robot hoặc video là tiến trình thay thế được ưa chuộng để phẫu thuật mở cắt bỏ, bởi vì nó giúp giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật và giảm thiểu tình trạng đau sau phẫu thuật, có thời gian hồi phục ngắn hơn, và kết quả thẩm mỹ tốt hơn. Nếu một bệnh nhân không phải là ứng viên cho phẫu thuật, thì chọc hút u nang (cyst aspiration) là một chọn lựa hợp lý.

Bệnh nhân này đã tiến hành phẫu thuật soi ngực cắt bỏ u nang sử dụng robot, và không xuất hiện các biến chứng. Bệnh học được mô tả bên dưới (Hình 4a và 4b). Theo mô học, các u nang ngoại tâm mạc đơn giản (simple pericardial cyst) là những túi chứa dịch được lót bởi một lớp các tế bào trung biểu mô (mesothelial cell) và phần còn lại của thành u nang được cấu tạo bởi collagen và các sợi đàn hồi (elastic fiber). Các tế bào viêm mãn tính cũng có thể được phát hiện bên trong thành u nang. Bệnh nhân này đã hồi phục sau phẫu thuật và không có sự cố gì. Tình trạng đau ngực và ho của ông sau đó cũng tiêu biến.

Hình 4a: Mặt cắt ngang của thành u nang với mô sợi cơ với collagen và các sợi đàn hồi (chứng xơ hóa), viêm mãn tính và lớp lót trung biểu mô (đầu mũi tên màu đen). (Nhuộm hematoxylin và eosin; 40x)

Hình 4b: Thành u nang với lớp lót biểu mô hình khối (cuboidal epithelial lining) (đầu mũi tên màu đen) (Nhuộm hematoxylin và eosin; 100x) (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 184

Một người phụ nữ 29 tuổi, sinh mổ (cesarean delivery) lặp lại ở tuần 39. Sau lần sinh con này, thì cô đã mang thai 3 lần (gravida 3), sinh 2 lần (para 2), phá thai 1 lần (aborta 1). Thai nhi bị dây rốn quấn cổ (nuchal cord) trong lúc sinh, nhưng đứa trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar là 8 và 9. Vấn đề mang thai xảy ra biến chứng do tình trạng béo phì và không chủng ngừa rubella của người mẹ. Người phụ nữ này có nhóm máu O Rh+.

Các kết quả kiểm tra ban đầu ở trẻ sơ sinh là bình thường, với cân nặng 3745 g (8 lb, 4 oz) và các dấu hiệu sinh tồn có kết quả bình thường. Tuy nhiên, vào giờ thứ 5 sau khi sinh, các đốm xuất huyết xuất hiện rải rác ở phần thân và các chi của đứa trẻ (Xem hình). Xét nghiệm máu toàn bộ (CBC) cho thấy số lượng bạch cầu và mức hemoglobin có kết quả bình thường. Số lượng tiểu cầu cũng bình thường ở mức 14 × 103 mỗi μL (14 × 109 mỗi L). Đứa trẻ có nhóm máu O Rh+, và kiểm tra Coombs có kết quả âm tính. Mức đường huyết là bình thường. Kiểm tra các kháng thể anti-HPA 1a IgG ở người mẹ có kết quả dương tính, với số lượng tiểu cầu bình thường.

Dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát, thì đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenic purpura).
2.   Hội chứng Kasabach-Merritt (Kasabach-Merritt syndrome).
3.   Giảm tiểu cầu miễn dịch đồng loài ở trẻ sơ sinh (Neonatal alloimmune thrombocytopenia).
4.   Nhiễm trùng trong lúc sinh (Perinatal infection).
5.   Miễn dịch đồng loài RhD (RhD alloimmunization).

Câu trả lời: 3, Giảm tiểu cầu miễn dịch đồng loài ở trẻ sơ sinh (Neonatal alloimmune thrombocytopenia)

Tình trạng này xảy ra khi người mẹ phát triển các kháng thể immunoglobulin G chống lại kháng nguyên biểu thị trên tiểu cầu của thai nhi mà người mẹ không sở hữu. Ở những người da trắng, 80% đến 90% các trường hợp là do kháng nguyên HPA 1a gây ra. Sự bắt đầu của tình trạng này có thể xảy ra trước khi sinh hoặc trong 72 giờ sau khi sinh. Một nửa số các trường hợp xảy ra trong lần mang thai đầu tiên, và tỷ lệ mắc bệnh được đánh giá trong khoảng 0,5 – 2 trường hợp trong 1000 ca sinh đẻ.

Biểu hiện lâm sàng điển hình là các đốm xuất huyết, có hoặc không có vết bầm máu (ecchymosis), và có thể bao gồm xuất huyết nội tạng, xuất huyết sau khi cắt bao quy đầu (ecchymosis), hoặc thỉnh thoảng xuất huyết não (intracranial hemorrhage). Việc chẩn đoán được tiến hành bằng cách xét nghiệm các kháng thể đồng loài ở người mẹ (maternal alloantibody). Các chiến lược điều trị cho trẻ sơ sinh này có thể bao gồm truyền tiểu cầu (vì số lượng tiểu cầu dưới 30 × 103 mỗi μL [30 × 109 mỗi L]), truyền globulin miễn dịch qua tĩnh mạch, và sử dụng các loại corticosteroid. Trẻ sơ sinh này cần được chụp siêu âm đầu để kiểm tra bị xuất huyết não. Những lần mang thai tiếp theo cần được theo dõi chặt chẽ bởi vì chứng giảm tiểu cầu nghiêm trọng có thể xảy ra. Phương pháp điều trị bao gồm truyền globulin miễn dịch qua tĩnh mạch cho người mẹ, sử dụng corticosteroid, truyền tiểu cầu cho thai nhi, và sinh mổ sớm 2 đến 4 tuần.

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (immune thrombocytopenic purpura) ở người mẹ có thể gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh bằng quá trình truyền các kháng thể kháng tiểu cầu của người mẹ qua nhau thai. Khoảng 9% số trẻ sinh ra có mẹ bị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sẽ có số lượng tiểu cầu dưới 50 × 103 mỗi μL (50 × 109 mỗi L). Bệnh lý này có thể tạo ra nhiều đốm xuất huyết (xảy ra sớm) ở trẻ sơ sinh và sẽ tự khỏi. Nếu người mẹ không bị giảm tiểu cầu miễn dịch và có số lượng tiểu cầu bình thường, thì tình trạng bệnh này có thể được xem không phải là nguồn gây ra chứng giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh.

Hội chứng Kasabach-Merritt (Kasabach-Merritt syndrome) là một hội chứng hiếm, xuất hiện các u mạch máu khổng lồ hoặc nhiều u nhỏ ở da hoặc các cơ quan có mô chắc (không rỗng), và có liên quan đến chứng giảm tiểu cầu. Nó thể hiện rõ lúc mới sinh và trong thời kỳ đầu sau khi sinh. Nếu không có hiện tượng dị dạng mạch (vascular malformation) rõ rệt khi kiểm tra tổng quát, thì hội chứng Kasabach-Merritt được loại trừ.

Nhiễm trùng trong lúc sinh (perinatal infection) chẳng hạn như nhiễm khuẩn liên cầu nhóm B, nhiễm E. coli, hoặc nhiễm khuẩn Haemophilus influenzae có thể gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, nó có nhiều khả năng phát triển 72 giờ sau khi sinh và gắn liền với các dấu hiệu lâm sàng khác như sốt, hạ thân nhiệt (hypothermia), tăng bạch cầu (leukocytosis), hoặc giảm bạch cầu trung tính (neutropenia). Trì hoãn việc sử dụng thuốc kháng sinh ở các trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng máu sẽ có tiên lượng kém. Do đó, thuốc kháng sinh được chỉ định sử dụng trong lúc chờ đợi các kết quả xét nghiệm máu.

Giảm tiểu cầu có thể liên quan đến tình trạng miễn dịch đồng loài RhD (RhD alloimmunization). Tuy nhiên, các tiểu cầu không biểu thị kháng nguyên RhD và không bị ảnh hưởng trực tiếp bởi các kháng thể RhD của người mẹ. Khi chứng giảm tiểu cầu có liên quan đến tình trạng miễn dịch đồng loài RhD, thì nó thường xảy ra với trường hợp phù thai (fetal hydrops hoặc hydrops fatalis) và có tiên lượng kém. Trong trường hợp được nêu trong câu hỏi, trẻ sơ sinh này có cùng nhóm máu với người mẹ và xét nghiệm Coombs có kết quả âm tính, do đó loại trừ tình trạng này. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 185

Một người đàn ông xuất hiện với tình trạng phát ban xảy ra một đến hai ngày sau khi ông ngâm trong bồn nước nóng. Ông cảm thấy ớn lạnh và sốt 102°F (39°C) vào ngày sau khi ban đỏ xuất hiện. Chỗ phát ban tiếp tục lan đi và cơn sốt kéo dài cho dù bệnh nhân đã sử dụng thuốc trimethoprim/sulfamethoxazole uống bằng miệng được hai ngày.

Kiểm tra tổng quát cho thấy 4 hoặc 5 nốt đỏ gây đau riêng biệt trên bề mặt da ở hai bên nách, có thể nén, và có kích thước từ 0,5 đến 1 cm (Xem hình). Khi rạch hút nốt đỏ thì thấy có một lượng nhỏ mủ đặc chảy ra. Các nốt đỏ ở vùng bụng của bệnh nhân có kích thước từ 1 – 3 mm và không nén được. Có một mụn mủ với ban đỏ bao quanh ở bắp chân phải.

Dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, tình trạng nhiễm trùng nào sau đây là có nhiều khả năng nhất?

1.   Clostridium perfringens.
2.   Pseudomonas aeruginosa.
3.   Staphylococcus aureus.
4.   Streptococcus pyogenes.

Câu trả lời: 2, Pseudomonas aeruginosa

Việc sử dụng bồn nước nóng gần đây trước khi ban gây đau ở da xuất hiện là đặc điểm chính cho thấy bệnh nhân bị nhiễm P.aeruginosa. Vi khuẩn P. aeruginosa có thể sống tự do trong môi trường và được tìm thấy trong các nguồn nước tự nhiên, chẳng hạn như ao hồ và sông. Nó ít khi ảnh hưởng đến nước uống nhưng có thể cư trú trong các thiết bị dẫn nước trên các màng sinh học biofilm. Vi khuẩn P. aeruginosa thường được tìm thấy trong các bồn nước nóng, có lẽ bởi vì nhiệt độ cao và quá trình thông khí nước.

Nhiễm khuẩn P.aeruginosa, một loại vi khuẩn gram-âm, không thường xảy ra ở những bệnh nhân có tính năng miễn dịch bình thường. Khi tình trạng nhiễm trùng xảy ra, mức độ nghiêm trọng có thể biến thiên. Nhiễm trùng da nhẹ bao gồm ban đỏ sần là dấu hiệu của chứng viêm hạ bì (cellulitis) hoặc các u nhỏ ở da. Các trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng có thể dẫn đến hoại tử mô (tissue necrosis). Có thể xuất hiện một vài đến nhiều thương tổn, thường xảy ra ở vùng nách, háng, hoặc phần thân.

Vi khuẩn P. aeruginosa thỉnh thoảng được xác định là sinh vật gây bệnh trong trường hợp viêm tai ngoài (otitis externa) và các đợt bùng phát viêm da (dermatitis) gắn liền với các hoạt động trong hồ bơi và sử dụng bồn nước nóng. Sử dụng không đủ Clo (chlorine) và không theo dõi nồng độ pH thường là nguyên nhân gây ra các đợt bùng phát này.

Nhiễm khuẩn C. perfringens có thể gây hoại tử cơ (myonecrosis), hoặc hoại tử cơ clostridia (gas gangrene hoặc clostridial myonecrosis). Tình trạng nhiễm trùng thường gắn liền với chấn thương da. Da bị đỏ bầm và kéo căng, chạm vào đau. Các bọng nước xuất huyết (hemorrhagic bulla) có thể phát sinh. Tiếng răng rắc theo sau quá trình sản sinh khí (gas production) khi xúc chẩn. Các dấu hiệu nhiễm toàn thân phát triển nhanh, thường trong vòng 24 giờ.

Khuẩn tụ cầu vàng (S. aureus) có thể gây tụ mủ ở tầng hạ bì sâu (deep dermis) và mô dưới da. Nang lông là điểm xâm nhập điển hình. Khi một vài khu vực bị nhiễm hợp lại, chúng tạo thành một cụm nhọt (carbuncle). Sự nhiễm trùng này thường dẫn đến việc hình thành (lặp lại) những khu vực áp-xe. Khoảng 20% đến 40% dân số mang khuẩn tụ cầu vàng, và người ta vẫn chưa rõ lý do tại sao chỉ có một vài cá nhân trong số này bị nhiễm trùng lặp lại.

Vi khuẩn S. pyogenes gây nhiễm trùng lan rộng trên bề mặt da. Nó thường liên quan đến chấn thương nhẹ mà bệnh nhân thường không nhận ra. Tình trạng nhiễm trùng phát triển nhanh với các triệu chứng như phù lan rộng, ban đỏ và nhiệt. Khi vùng da bị nhiễm sưng lên với đường phân giới rõ rệt, thì tình trạng này được gọi là chứng viêm quầng (erysipelas). Nhiễm khuẩn S.pyogenes thường xảy ra ở những người lớn tuổi và trẻ em. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 186

Một phụ nữ 33 tuổi xuất hiện với tình trạng bị đau, ban đỏ và sưng ở ngực trái. Bệnh nhân cho biết không bị chấn thương ngực và không mang thai hoặc cho con bú. Kiểm tra tổng quát cho thấy một khu vực bị xơ cứng, có thể đè nén ở ngực bên trái. Bệnh nhân đã được hút mủ (15 cc) ở một khu vực bị áp-xe dưới núm vú (retroareolar breast abscess), và cô đã được điều trị ngắn hạn bằng thuốc clindamycin. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh nổi bật, không hút thuốc, và không sử dụng các loại thuốc ức chế miễn dịch. Cô có 4 đứa con, và đứa con út được 6 tuổi trước khi xuất hiện các triệu chứng.

Trong 6 tháng kế tiếp, bệnh nhân đã có 5 đợt tái phát áp-xe ngực ở cùng một vị trí. Bệnh nhân đã thực hiện lặp lại các tiến trình hút mủ (cả phẫu thuật lẫn được hỗ trợ bằng X-quang). Mẫu nuôi cấy đã xuất hiện loài Corynebacterium (không phải nhóm JK hoặc Corynebacterium diphtheriae) trong lần đến khám đầu tiên, nhưng các mẫu nuôi cấy sau đó lại có kết quả âm tính cũng như các mẫu nuôi cấy trực khuẩn kháng axit (acid-fast bacilli). Uống và truyền qua tĩnh mạch ngắn hạn các thuốc kháng sinh đã cho thấy có sự cải thiện ban đầu, nhưng áp-xe tái phát 1 – 3 tháng sau đó.

Tiến trình sinh thiết đã được thực hiện (Hình 1A và 1B).

Hình 1A: Sinh thiết ngực cho thấy các u hạt mỡ (lipogranuloma) (nhuộm hematmoxylin và eosin [H&E stain], độ phóng đại 100).

Hình 1B: Khoảng không u nang bao quanh bởi khu vực viêm ưa bạch cầu trung tính (nhuộm H&E, độ phóng đại 200).

Chẩn đoán của bạn là gì?

Câu trả lời: Viêm mô vú u hạt bạch cầu trung tính nang

Kết quả chẩn đoán được thành lập nhờ các phát hiện mô học, cho thấy các u hạt mỡ sinh mủ (suppurative lipogranuloma) bao gồm một khoang mỡ trung tâm bao quanh bởi bạch cầu trung tính bị viêm, vùng viêm này lại được bao quanh bởi các đại thực bào cố định (histiocyte) dạng biểu mô có tính phòng thủ (Hình 2A và 2B). Các mẫu nuôi cấy và nhuộm nấm và trực khuẩn kháng axit có kết quả âm tính, và không phát hiện thấy u ác tính hay cấu trúc không bình thường khi kiểm tra sinh thiết.

Hình 2A: Sinh thiết vú cho thấy các u hạt mỡ được chia thành các khu vực khác nhau. Hai khoang mỡ trung tâm (mũi tên trắng) được bao quanh bởi bạch cầu trung tính bị viêm (mũi tên đen), vùng viêm này lại được bao quanh bởi các đại thực bào cố định dạng biểu mô có tác dụng phòng thủ (mũi tên xám) (nhuộm hematoxylin và eosin, độ phóng đại 100).

Hình 2B: Khoang u nang (cystic space) được bao quanh bởi bạch cầu trung tính bị viêm (mũi tên đen), vùng viêm này lại được bao quanh bởi các đại thực bào cố định dạng biểu mô có tác dụng phòng thủ (mũi tên xám) (nhuộm H&E, độ phóng đại 200).

Nguyên nhân gây ra bệnh lý này đã được quy cho vi khuẩn không gây bệnh bạch hầu nondiphtheria Corynebacterium. Trong trường hợp này, vi khuẩn Corynebacterium được cách ly từ một mẫu nuôi cấy mô sâu trong tiến trình rạch hút đầu tiên, và đã cho thấy sự hiện diện của các bạch cầu (leukocyte) và sự tăng trưởng có mức độ của sinh vật này mà không có các sinh vật gây bệnh khác. Các mẫu nuôi cấy tiếp theo có kết quả âm tính, có lẽ do tác dụng của thuốc kháng sinh. Loài Corynebacterium phổ biến nhất được mô tả trong trường hợp viêm mô vú u hạt bạch cầu trung tính nang (cystic neutrophilic granulomatous mastitis) là loài ưa mỡ, C. kroppenstedtii. Ngoài ra, có thể bao gồm các loài khác như C. amycolatum, C. tuberculostearicum, C. accolens, C. striatum, và C. minutissimum. Lấy mẫu nuôi cấy định kỳ có thể được báo cáo có kết quả âm tính, vì một số loài Corynebacterium cần được nuôi cấy trong một thời gian dài và trong môi trường đặc biệt.

Vai trò của vi khuẩn Corynebacterium trong các trường hợp nhiễm trùng xâm lấn thường được tranh cãi bởi vì các sinh vật này là một phần của các vi sinh vật nội sinh ở da (endogenous skin flora). Tuy nhiên, mối liên hệ nhân quả giữa vi khuẩn Corynebacterium và chứng viêm mô vú u hạt bạch cầu trung tính được xác nhận bởi sự phát triển của vi khuẩn trong các mẫu nuôi cấy ban đầu trong quá trình bệnh và kết quả cách ly từ các vị trí vô trùng (sterile site), cũng như các phát hiện mô học riêng biệt từ các mẫu mô. Trong một nghiên cứu lâm sàng lớn, vi khuẩn Corynebacterium được tìm thấy trong đa số các trường hợp viêm mô vú u hạt, và vi khuẩn Corynebacterium là một nguyên nhân phổ biến gây viêm mô vú ở động vật.

Các phát hiện mô học là những yếu tố rất quan trọng vì các mẫu nuôi cấy có thể âm tính hoặc lúc đầu có thể không được xem là các chất gây nhiễm tiềm tàng. Các phát hiện mô học bao gồm viêm u hạt, một đáp ứng miễn dịch điển hình chống lại tình trạng nhiễm Corynebacterium. Ngoài ra, còn các đặc điểm mô học khác bao gồm các khoang u nang hoặc các không bào lớn (được xem là mỡ hòa tan) được bao quanh bởi bạch cầu trung tính bị viêm, vùng bị viêm này lại được bao quanh bởi các đại thực bào cố định có tính phòng thủ. Nhuộm Gram của tiến trình sinh thiết có kết quả âm tính trong trường hợp này. Tuy nhiên, các vi khuẩn thường không hiển thị trong các mẫu xét nghiệm bệnh có thể là do các sinh vật đó thường cư trú trong các khoang u nang, thay vì trong các mô bị viêm. Trong trường hợp này, kết quả chẩn đoán được thành lập dựa vào các phát hiện mô bệnh học đặc thù từ kiểm tra sinh thiết, cùng với việc xác nhận sự phát triển của vi khuẩn Corynebacterium từ một mẫu nuôi cấy mô sâu trong lần kiểm tra ban đầu.

Sự phát triển của tình trạng bệnh này đã được đề xuất là diễn tiến từ viêm mô vú cận lâm sàng đến viêm mô vú lâm sàng đến áp-xe. Bệnh lý này xảy ra phổ biến nhất ở những phụ nữ có con cái trong độ tuổi sinh sản. Các triệu chứng của tình trạng viêm mô vú u hạt bạch cầu trung tính khác với những nguyên nhân gây áp-xe vú sinh mủ khác, bao gồm vi khuẩn Staphylococcus aureus (đây là nguyên nhân gây áp-xe vú phổ biến nhất ở những phụ nữ đang cho con bú) và các ca nhiễm trùng hỗn hợp bao gồm các vi khuẩn kỵ khí (đây là nguyên nhân phổ biến nhất ở các trường hợp không ở trong lúc sinh đẻ). Vì thế, các mẫu nuôi cấy và các dữ liệu mô học không thể thiếu trong việc thành lập kết quả chẩn đoán chứng viêm mô vú u hạt bạch cầu trung tính nang.

Quá trình chẩn đoán loại trừ chứng viêm mô vú u hạt nhắm vào loài Mycobacterium. Do đó, tất cả các trường hợp bệnh phải được tiến hành xét nghiệm trực khuẩn kháng axit (AFB smears) và nuôi cấy trực khuẩn kháng axit. Bởi vì Corynebacterium là loại vi khuẩn phổ biến nhất liên quan đến viêm mô vú u hạt, cho nên cần được xem xét sau khi vi khuẩn mycobacteria được loại trừ. Các nguyên nhân không bình thường khác gây viêm mô vú sinh u hạt bao gồm nhiễm nấm, bệnh mèo cào (cat-scratch disease), bệnh sarcoidosis, viêm u hạt Wegener (granulomatosis with polyangiitis), và u ác tính.

Quá trình chẩn đoán ban đầu có thể không lưu ý đầy đủ, nhưng việc xác nhận căn bệnh là yếu tố quan trọng vì một vài lý do. Các trường hợp tái phát nhiễm trùng do viêm mô vú u hạt bạch cầu trung tính nang có thể dẫn đến các tiến trình phẫu thuật xâm lấn được lặp lại, với các tài liệu báo cáo trung bình khoảng 3 tiến trình (trong phạm vi từ 1 – 6) trước khi kết quả chẩn đoán được thành lập. Ngoài ra, nếu không được điều trị hợp lý thì các đợt tái phát có thể tiếp diễn trong nhiều tháng đến nhiều năm.

Sau phẫu thuật sinh thiết/cắt bỏ, bệnh nhân cần được điều trị bằng thuốc kháng sinh, bao gồm tetracycline hoặc doxycycline trong vòng 3 – 4 tuần. Các loại thuốc này được đề xuất vì tác dụng chống lại vi khuẩn Corynebacterium và khả năng hòa tan lipit và xâm nhập mô mềm tuyệt vời của chúng. Sau khi tiến hành sinh thiết vú, bệnh nhân này đã tiếp nhận 4 tuần thuốc doxycycline và không có bất kỳ đợt tái phát nào trong hơn 6 tháng. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 187

Một phụ nữ 41 tuổi xuất hiện tại khoa cấp cứu với các vết loét ở chân và các mảng xuất huyết (ecchymosis: vết bầm máu) ở hai tai, chúng xuất hiện trước đó một tháng. Các vết loét bắt đầu từ các mụn nước gây đau và phát triển thành các vết loét có vảy cứng đen. Các thương tổn này xuất hiện và tiêu biến vài lần trong khoảng 3 năm trước, bệnh nhân đã không đi khám bác sĩ. Thỉnh thoảng bệnh nhân sử dụng thuốc prednisone để điều trị bệnh vảy nến và bệnh nhân có tiền sử lạm dụng cocain.

Kiểm tra tổng quát cho thấy nhiều thương tổn bị lở loét ở mặt trước của hai chi dưới (Hình 1) và nhiều thương tổn xuất huyết chạm vào đau ở cả hai tai (Hình 2). Kiểm tra cho thấy các mảng vảy nến ở 2 chân, khuỷu tay, và các ngón tay. Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân là bình thường. Xét nghiệm máu toàn bộ (complete blood count), xét nghiệm chuyển hóa toàn diện (comprehensive metabolic panel), và xét nghiệm đông máu (coagulation laboratory test) có các kết quả bình thường. Xét nghiệm nước tiểu (urine toxicology test) có kết quả dương tính với cocain. Bệnh nhân có mức protein C-reactive tăng (96,3 mg/L [917,16 nmol/L]) và tỷ lệ lắng hồng cầu tăng (48 mm/giờ).

Dựa vào tiền sử bệnh và các phát hiện kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiểu khả năng nhất?

1.   Viêm mạch do sử dụng thuốc levamisole (Levamisole-induced vasculitis).
2.   Hoại tử sinh học tích mỡ do tiểu đường/đái tháo đường (Necrobiosis lipoidica diabeticorum).
3.   Viêm da mủ hoại thư (Pyoderma gangrenosum)
4.   Huyết khối nhiễm khuẩn (Septic emboli)
5.   Viêm u hạt Wegener (Wegener granulomatosis)

Câu trả lời: 1, Viêm mạch do sử dụng thuốc levamisole (Levamisole-induced vasculitis)

Sinh thiết da (skin biopsy) cho thấy bị viêm mạch hủy bạch cầu (còn gọi là viêm mạch tăng mẫn cảm [hypersensitivity vasculitis] phù hợp với viêm mạch do sử dụng levamisole. Levamisole là một loại thuốc kháng ký sinh trùng (antihelminth drug), trước đây được sử dụng như một loại thuốc chống ung thư, nhưng vì có các tác dụng gây hại chẳng hạn như giảm bạch cầu hạt (agranulocytosis) và bệnh mạch máu gây lở loét, cho nên hiện nay chỉ được sử dụng cho động vật. Thuốc này thường được dùng để pha trộn với cocain vì các tác động đến tâm trạng và nhận thức. Ước lượng có khoảng 70% cocain ở Hoa Kỳ chứa levamisole.  

Các thương tổn liên quan đến việc tiếp xúc với levamisole là các ban xuất huyết thường thấy ở tai, mũi, và gò má. Lở loét da với nền xuất huyết cũng có thể xảy ra. Các thương tổn này thường tự tiêu biến trong vòng vài tuần sau khi ngưng sử dụng loại thuốc này, nhưng có thể tái phát nếu lại tiếp xúc sau đó.

Hoại tử sinh học tích mỡ do tiểu đường/đái tháo đường (necrobiosis lipoidica diabeticorum) xảy ra ở các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường/đái tháo đường hoặc có nhiều thành viên trong gia đình bị bệnh này. Tình trạng này có đặc điểm là có một hoặc nhiều mảng đỏ đến vàng, bóng, không gây triệu chứng, to dần và chứa các mạch máu ở da. Hiện tượng loét các mảng này xảy ra thường xuyên và có thể xảy ra khi bị chấn thương hoặc không bị chấn thương. Nguồn gốc phát sinh bệnh (pathogenesis) vẫn chưa rõ, nhưng sinh thiết có thể chứng thực kết quả chẩn đoán.

Viêm da mủ hoại thư (pyoderma gangrenosum) là một bệnh lý tự phát liên quan đến bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), viêm khớp, và u ác tính. Nó có đặc điểm là có các mụn mủ (pustule) gây đau và những chỗ loét phát triển nhanh với các mép màu tím, ban đỏ bao quanh, và nền có mủ. Nguồn gốc phát sinh bệnh được xem là có liên quan hiện tượng suy giảm chức năng bạch cầu trung tính. Đây là một chẩn đoán loại trừ (diagnosis of exclusion).

Vi khuẩn và mủ từ các u lồi trên van tim bị nhiễm có thể gây ra tình trạng huyết khối nhiễm khuẩn (septic emboli). Chúng di chuyển theo đường máu và có thể phát sinh những chỗ loét dạng ban xuất huyết gây đau ở da một cách đột ngột. Chúng có liên quan đến các dấu hiệu hệ thống khác của chứng nhiễm trùng huyết (bacteremia), bao gồm sốt, khó ở trong người, đau cơ (myalgia), đau khớp (arthralgia), và tăng số lượng bạch cầu.

Viêm u hạt Wegener (Wegener granulomatosis) là một tình trạng viêm mạch tự miễn (autoimmune vasculitis) từ nhỏ đến trung, có liên quan đến da, phổi, và thận. Các phát hiện ở da bao gồm các chỗ loét hoại tử, ban xuất huyết lồi có thể sờ thấy, và nhồi máu ngón (digital infarct). Bệnh nhân với tình trạng bệnh này có các u phổi (lung nodule), mắc bệnh đường hô hấp trên (upper respiratory tract disease), và viêm cầu thận hoại tử đoạn (segmental necrotizing glomerulonephritis). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 188

Một người đàn ông người Ý 46 tuổi có huyết thanh dương tính với virut HIV loại 1 (HIV type 1) nhập viện với tiền sử 3 tháng bị ho khan (nonproductive cough: ho không tạo đờm) và càng lúc càng nghiêm trọng. Bệnh nhân này trước đây nghiện heroin với bệnh xơ gan do virut viêm gan C gây ra, và đã từng được điều trị bệnh nhiễm leishmainia nội tạng (visceral leishmaniasis) cũng như bệnh giang mai tiềm ẩn (latent syphilis). Ông đã được trị liệu kháng HIV (antiretroviral treatment) bao gồm emtricitabine, tenofovir, và fosamprenavir với số lượng virut HIV dưới ngưỡng phát hiện (undetectable) và số lượng bạch cầu T CD4 là 180 tế bào/ µL. Khi nhập viện, bệnh nhân không bị sốt nhưng khó thở lúc nghỉ ngơi, với nhịp tim là 110 (tiếng đập mỗi phút), nhịp thở là 35, và độ bão hòa oxy là 80% trong không khí phòng. Kiểm qua tổng quát cho thấy bệnh nhân bị thở khò khè. Khoang miệng không có gì nổi bật. Khí máu động mạch (arterial blood gas) cho thấy độ pH động mạch là 7,48, áp suất riêng của oxy là 56 mm Hg, và áp suất riêng của CO2 là 28 mm Hg trong lúc hít thở không khí xung quanh. Hình chụp CT ngực cho thấy nhiều thương tổn phổi hai bên, một số thương tổn có dạng khoang (Hình 1). Nội soi phế quản (bronchoscopy) cho thấy khí quản bị nghẽn bán phần do các u lồi bở màu hồng sẫm và có hình dạng bất thường kéo dài qua 4 vòng sụn (cartilaginous ring) (Hình 1C). Các kiểm tra sinh thiết đã được tiến hành (Hình 2).

Hình 1: Hình chụp CT ngực cho thấy nhiều thương tổn phổi dạng khoang (Hình 1A) và nghẽn khí quản bán phần (Hình 1B, mũi tên). Hình 1C cho thấy hình dạng nội soi của khí quản bị nghẽn bán phần do các thương tổn lồi, kéo dài qua 4 vòng sụn. Khí chỉ có thể đi qua một lỗ nhỏ (mũi tên).

Hình 2: Nhuộm hematoxylin-eosin mẫu sinh thiết khí quản (độ phóng đại 200).

Chẩn đoán của bạn là gì?

Câu trả lời: Chứng u nhú papilloma ở khí quản và phổi do nhiễm virut HPV

Bệnh nhân này xuất hiện với tình trạng bị tắc nghẽn đường hô hấp (airway obstruction) do các u nhú khí quản được nhìn thấy trên hình chụp CT và nội soi phế quản (Hình 1). Ngoài ra, bệnh nhân còn có nhiều thương tổn dạng khoang hai bên phổi (Hình 1A). Kiểm tra mô học các mẫu sinh thiết khí quản cho thấy bệnh nhân bị chứng u nhú papilloma đường hô hấp (respiratory papillomatosis) đi kèm loạn sản biểu mô nhẹ (Hình 2) và không bào không điển hình (koilocytotic atypia) (Hình 3B). Phân tích hóa mô miễn dịch (immunohistochemical analysis) để tìm virut HPV đã được thực hiện với kháng thể anti-HPV L1 (Cytoactiv Diagnostics GmBH, thị trấn Pirmasens, Đức) cho thấy kết quả nhuộm hạt nhân dương tính với các tế bào rỗng (Hình 3C). Mặc dù các u phổi không được sinh thiết, nhưng các nguyên nhân tiềm tàng khác đã được loại trừ khi tiến hành rửa phế quản phế nang (bronchoalveolar lavage), bao gồm vi khuẩn mycobacteria, các vi khuẩn, và nấm.  Bệnh nhân này đã được điều trị bằng nội soi phế quản (rigid bronchoscopy) với trị liệu laser YAG (yttrium neodymium) để giảm bớt tình trạng tắc nghẽn khí quản, để bình thường hóa khí máu động mạch và cải thiện các triệu chứng hô hấp của bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân đã xuất hiện tình trạng tái phát các thương tổn ở khí quản và đã tử vong vì những lý do không liên quan 20 tháng sau khi được chẩn đoán.

Hình 1: Hình chụp CT ngực tiết lộ nhiều thương tổn dạng khoang ở phổi (Hình 1A) và tắc nghẽn bán phần khí quản (Hình 1B, mũi tên). Hình 1C cho thấy hình nội soi tình trạng tắc nghẽn bán phần khí quản do các thương tổn dạng u nhú kéo dài qua 4 vòng sụn. Khí chỉ có thể đi qua một lỗ nhỏ (mũi tên).

Hình 2: Nhuộm hematoxylin-eosin mẫu sinh thiết khí quản (độ phóng đại 200)

Hình 3: Hình 3A cho thấy các đặc điểm mô bệnh học của chứng u nhú papilloma đường hô hấp (nhuộm hematoxylin-eosin, độ phóng đại 200). Trong hình 3B, các mũi tên chỉ ra các tế bào rỗng, cho thấy phản ứng miễn dịch mãnh liệt chống lại virut HPV (Hình 3C, các mũi tên). Các tế bào rỗng cho thấy các quầng quanh nhân rõ rệt với mép rõ nét và dày đặc bào tương; hạt nhân gia tăng kích thước (thỉnh thoảng lưỡng nhân hoặc đa nhân có kích thước hạt nhân khác nhau) với màng hạt nhân (giống nho khô) nhấp nhô.

Chứng u nhú papilloma hô hấp tái phát (recurrent respiratory papillomatosis – RRP) là một nguyên nhân hiếm gây ra các u lành tính ở đường hô hấp do virut HPV. Thông thường nó ảnh hưởng đến thanh quản (larynx) và khí quản (trachea), nhưng hiếm khi lan xa đến phế quản (bronchus) và nhu mô phổi (lung parenchyma). Mặc dù lành tính, nhưng nó có tỷ lệ mắc bệnh cao và thỉnh thoảng gây tử vong, bao gồm tắc nghẽn đường hô hấp nguy hiểm đến tính mạng và có 3 – 5% nguy cơ biến thành ác tính. Nếu ảnh hưởng đến phổi sẽ báo hiệu một tiên lượng và các dấu hiệu xấu trong số 1,8% số bệnh nhân mắc chứng RRP, chủ yếu là trẻ em, với nhiều u nhỏ và những nang có thành mỏng hiện rõ trên hình chụp CT.

Chứng u nhú papilloma hô hấp tái phát có hai dạng: Bệnh phát sinh lúc trẻ (juvenile-onset disease) được cho là do lây truyền dọc (vertical transmission: lây truyền từ mẹ sang con trong thời gian mang thai hoặc sinh đẻ) vào thời điểm sinh đẻ, và trong một số trường hợp là do nhiễm trùng trong tử cung. Bệnh phát sinh lúc trưởng thành (adult-onset disease) có thể là do lây truyền qua đường sinh dục hoặc đường miệng. Tỷ lệ nhiễm bệnh ở Hoa Kỳ đã được ước tính vào khoảng 4,3/100 000 trẻ em mỗi năm và 1,8/100 000 người thành niên mỗi năm.

HPV là một loại virut có ADN (DNA) thanh kép và không có màng lipit bao bọc, nó nhân bản (replicate) bên trong hạt nhân của các tế bào biểu mô bị nhiễm và có thể tiếp tục tồn tại trong các tế bào nền (basal cell) dưới dạng một episome (một nhân tố di truyền của vi khuẩn hoặc virut). Có hơn 100 loại virut HPV được biết đến, nhưng đa số các trường hợp bị chứng u nhú papilloma hô hấp tái phát (RRP) là do các loại 6 và 11 có nguy cơ thấp gây ra, trong đó loại 11 tỏ ra nghiêm trọng và ác tính hơn.

Cả hai đáp ứng miễn dịch thể dịch (humoral immune response) và đáp ứng miễn dịch tế bào (cellular immune response) có thể bị suy yếu ở những bệnh nhân mắc chứng u nhú papilloma hô hấp (respiratory papillomatosis), và mức độ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân có thể liên quan đến diễn tiến bệnh. Cụ thể là, đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào bị suy yếu được xem có liên quan đến sự phát sinh bệnh RRP ở trẻ em. Trái ngược với mối liên hệ giữa các bệnh ung thư tử cung, hậu môn sinh dục (cervical and anogential cancer) và nhiễm HIV, các chuyên gia vẫn chưa tìm ra mối liên hệ tiềm tàng nào giữa HIV và RRP.

Tình trạng bệnh này không có cách chữa khỏi. Phương pháp điều trị chủ lực là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn hoặc phần lớn, chủ yếu nhờ trị liệu bằng tia laze hoặc sử dụng các dụng cụ vi cắt hút (microdebrider). Có thể cần nhiều tiến trình phẫu thuật do tính chất tái phát thường xuyên và được lặp lại. Các phương pháp điều trị bổ sung (adjuvant treatment) đã được thử nghiệm, bao gồm kháng virut (chủ yếu là tiêm cidofovir vào thương tổn) và các loại thuốc bình thường hóa tính năng miễn dịch (immunomodulator) (chẳng hạn như interferon alfa), nhưng vẫn chưa có đủ chứng cứ có tính thuyết phục cao cho việc sử dụng các loại thuốc này. Sự phát triển loại vắcxin HPV nhắm đến các loại 6, 11, 16 và 18 là một phát minh đầy hứa hẹn mà nó có thể giúp phòng chống hoặc thậm chí diệt trừ căn bệnh này trong tương lai. (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 189

Một bé gái sơ sinh, được sinh ra ở tuần thứ 38 qua đường âm đạo tự nhiên và không có biến chứng, xuất hiện nhiều giờ sau khi sinh với chứng xanh tím (cyanosis) và suy kiệt hô hấp (respiratory distress).

Tiền sử sức khỏe trước khi sinh (prenatal history) không có gì nổi bật ngoại trừ tình trạng hạn chế tăng trưởng trong tử cung (intrauterine growth restriction). Trẻ sơ sinh này đã được đặt ống nội khí quản và được đưa đến khoa chăm sóc đặc biệt trẻ sơ sinh (neonatal intensive care unit – NICU) để chăm sóc ổn định. Kiểm tra tổng quát cho thấy trẻ bị chứng xanh tím với độ bão hòa oxy từ 76 – 83% với 40% phân lượng oxy hít vào (fraction of inspired oxygen – FiO2) và áp suất riêng của oxy (PaO2) trong khoảng giữa 30 – 40. Thính chẩn phổi không có gì nổi bật. Kiểm tra tim cho thấy tiếng tim đập mỗi phút (heart rate) và nhịp tim (cardiac rhythm) bình thường với tiếng thổi tâm thu cấp độ I/VI ngắn không đặc thù ở mép trên bên trái của xương ức (left upper sternal border – LUSB). Phần còn lại của kiểm tra tổng quát có kết quả bình thường.

Hình chụp X-quang ngực (chest X-ray – CXR) cho thấy tim có kích cỡ bình thường với hiện tượng phù khe (interstitial edema) ở cả hai vùng phổi. Điện tâm đồ (EKG) cho thấy nhịp xoang (sinus rhythm) bình thường, bị lệch trục trái và phì đại tâm thất phải (right ventricular hypertrophy).

Đâu là bước điều trị kế tiếp thích hợp nhất?

1.   Bắt đầu truyền epinephrine.
2.   Giảm tốc độ máy thông khí.
3.   Bắt đầu cho sử dụng nitric oxide dạng hít (inhaled nitric oxide - iNO)
4.   Đề xuất thông tim để làm giãn và mở rộng tĩnh mạch đứng.
5.   Đề xuất thông tim để tạo một cầu nối liên nhĩ.

Câu trả lời: 3, Bắt đầu cho sử dụng nitric oxide dạng hít (inhaled nitric oxide - iNO)

Bệnh nhân này được sinh ra bị tật kết nối tĩnh mạch phổi toàn diện (total anomalous pulmonary venous connection – TAPVC: Trong trường hợp bị dị tật kết nối tĩnh mạch phổi toàn diện, máu không di chuyển theo lộ trình bình thường từ phổi đến tim và đến các phần khác của cơ thể. Thay vào đó, các tĩnh mạch phổi nối với tim ở những vị trí bất thường và điều này có nghĩa là máu giàu oxy đi vào hoặc rò rỉ vào buồng tim không thích hợp. Ở tâm nhĩ phải, máu giàu oxy [màu đỏ] từ các tĩnh mạch phổi hòa lẫn với máu thiếu oxy [màu xanh] từ cơ thể. Một phần của hỗn hợp này đi qua vách tâm nhĩ [bị thông liên nhĩ] vào tâm nhĩ trái. Từ đó, hỗn hợp này đi vào tâm thất trái, rồi đi vào động mạch chủ và đến các phần khác của cơ thể. Phần máu còn lại chảy qua tâm thất phải, vào động mạch phổi và vào phổi. Máu đi qua động mạch chủ đến cơ thể không có lượng oxy bình thường, do đó làm cho đứa trẻ bị xanh tím) đi kèm tắc nghẽn dưới tim (Xem hình), cho thấy tim bên phải bị phì đại, và một tĩnh mạch đi xuống, kiểu chảy Doppler (Doppler flow pattern) cho thấy dòng chảy hỗn loạn liên tục và không có những thay đổi hô hấp xảy ra từng giai đoạn (Xem hình).

Tăng huyết áp phổi (pulmonary hypertension) thường xảy ra ngay sau khi điều trị sửa chữa tật tĩnh mạch phổi dẫn máu về tim toàn diện (total anomalous pulmonary venous return – TAPVR: đây là một chứng bệnh tim, trong đó 4 tĩnh mạch dẫn máu từ phổi về tim không kết nối một cách bình thường với tâm nhĩ trái. Thay vào đó, chúng kết nối với một mạch máu khác hoặc một vị trí khác ở tim), đặc biệt ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch phổi tiền phẫu thuật. Các nguyên nhân bao gồm tắc nghẽn cấu trúc tĩnh mạch phổi dẫn máu về tim (có thể ở chỗ nối các tĩnh mạch với tâm nhĩ trái hoặc ở trong các tĩnh mạch này), tăng huyết áp tâm nhĩ trái và tăng kháng mạch phổi (pulmonary vascular resistance). Phương pháp siêu âm tim (echocardiography) có thể đánh giá chính xác chỗ nối tĩnh mạch phổi, trong khi đó, chụp CT mạch (CT angiography) hoặc thông tim (cardiac catheterization) đi kèm đo huyết động lực (hemodynamic assessment) có thể cần đến để đánh giá những chỗ bất thường bên trong ở đầu xa của các tĩnh mạch phổi hoặc đánh giá độ kháng mạch phổi.

Trong trường hợp bị dị tật kết nối tĩnh mạch phổi toàn diện (TAPVC), tâm thất trái và tâm nhĩ trái có kích thước khá nhỏ, không bình thường có thể làm tăng huyết áp tâm nhĩ trái. Tạo ra một lỗ hở ở vách tâm nhĩ hoặc tái thông tĩnh mạch dọc đã được đề xuất để khử nén (decompress) tâm nhĩ trái. Tuy nhiên, các phương pháp tiếp cận này sẽ làm chuyển hướng tuần hoàn từ trái sang phải (left-to-right shunt: đặc trưng bởi sự chảy ngược của máu từ hệ tuần hoàn hệ thống [systemic circulation] đến hệ tuần hoàn phổi [pulmonary circulation]. Kết quả là, tuần hoàn phổi không chỉ đưa máu đi vào tâm nhĩ phải và tâm thất phải thông qua tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, mà còn mang thêm máu đi vào qua một chỗ thông nhĩ thất [atrial septum defect: vách tâm nhĩ bị dị tật], thông liên thất [ventricular septum defect: vách tâm thất bị dị tật], hoặc một ống động mạch còn tồn tại [patent ductus arteriosus]. Thể tích máu và huyết áp trong tuần hoàn phổi tăng cao bất thường. Nếu sự chuyển hướng tuần hoàn này trở nên nghiêm trọng, thì hệ mạch phổi sẽ bị tổn thương [tăng dần mức độ nghiêm trọng] và từng bước phát sinh tình trạng tăng huyết áp phổi không thể hồi phục. Huyết áp trong tuần hoàn phổi cuối cùng có thể cao hơn huyết áp của hệ tuần hoàn hệ thống với hiện tượng máu chảy ngược từ phải sang trái [hội chứng Eisenmenger] ), làm tăng thể tích tâm thất phải và hệ mạch phổi, mà sau đó có thể truyền đến tâm nhĩ trái. Epinephrine có các tác dụng làm co mạch không chuyên biệt và có thể làm tăng thêm độ kháng mạch phổi. Nitric oxide dạng hít làm giãn (một cách chọn lọc) hệ thống mạch phổi. Đây là phương pháp điều trị hiệu quả cho tình trạng tăng huyết áp phổi sau phẫu thuật, đặc biệt là khi xuất hiện tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch phổi trước phẫu thuật. Một chiến lược tiềm năng khác trong việc quản lý tình trạng tăng độ kháng mạch phổi là hít thở nhanh và sâu để giảm nồng độ CO2 trong máu (respiratory alkalosis: nhiễm kiềm hô hấp).

Khi áp suất động mạch phổi trở nên cao hơn áp suất động mạch chủ, thì tình trạng suy tâm thất phải, giảm bơm máu (cardiac output), nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis: cơ thể sản sinh quá nhiều axit, giảm áp suất riêng CO2), và tử vong có thể xảy ra. Nếu các phương pháp can thiệp dược lý chẳng hạn như nitric oxide không thành công, thì phương pháp trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (extracorporeal membrane oxygenation) có thể là một chọn lựa thay thế.

Bệnh nhân đã được cho sử dụng nitric oxide trong thời gian phẫu thuật và sẽ hết hiệu lực trong vòng vài ngày tới. Siêu âm tim đồ trước khi xuất viện cho thấy chỗ hợp lưu tĩnh mạch phổi (pulmonary venous confluence) không còn bị tắc nghẽn với độ chênh lệch chưa đến 1 mmHg trên toàn khu vực nối với tâm nhĩ trái. Theo kiểm tra theo dõi vừa qua, thì tình hình sức khỏe của bệnh nhân diễn tiến tốt.

Tật kết nối tĩnh mạch phổi toàn diện (TAPVC) đặc thù bởi một sự kết nối bất thường giữa các tĩnh mạch phổi và tâm nhĩ trái. Thay vì đi vào tâm nhĩ trái, các tĩnh mạch phổi khác thường này gặp nhau ở một chỗ hợp lưu, rồi sau đó dẫn lưu vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống bằng 1 trong số 4 lộ trình sau đây: trên tim (supracardiac), dưới tim (infracardiac), ở tim (cardiac), hoặc tổng hợp.

Tỷ lệ mắc phải tật TAPVC là 1-2% trong số tất cả các trường hợp dị tật tim bẩm sinh (congenital heart defect – CHD). Đây là di tật tim bẩm sinh xanh tím phổ biến đứng thứ 5, xảy ra trong khoảng 0,6-1,2 trường hợp trong số 10 000 trẻ sơ sinh. Tỷ lệ giới tính mắc phải tật TAPVC trên tim và ở tim là xấp xỉ bằng nhau. Tuy nhiên, nam giới chiếm đa số trong trường hợp mắc phải kiểu phụ dưới cơ hoành (infradiaphragmatic subtype) với tỷ lệ là 4:1.

Đa số các trường hợp bị tật TAPVC là trên tim (45%), trong đó các tĩnh mạch phổi gặp nhau tại một chỗ hợp lưu, rồi sau đó được dẫn lưu bởi một tĩnh mạch dọc (đứng) đi lên (ascending vertical vein) và kết thúc ở tĩnh mạch cánh tay đầu (innominate vein hoặc brachiocephalic vein). Trong trường hợp bị tật TAPVC ở tim (25%), chỗ hợp lưu được nối với xoang vành (coronary sinus) ở tâm nhĩ phải. Sau cùng, trong trường hợp mắc phải kiểu phụ dưới tim (21%), chỗ hợp lưu dẫn lưu dưới cơ hoành vào tuần hoàn hệ thống qua tĩnh mạch cửa (portal vein), tĩnh mạch gan (hepatic vein) hoặc ống tĩnh mạch (ductus venosus).

Về phương diện phôi học, tật TAPVC là do đám rối tĩnh mạch phổi không kết nối với tĩnh mạch phổi chung (common pulmonary vein) trước khi đám rối tĩnh mạch nội tạng thoái hóa. Điều này dẫn đến sự kết nối liên tục giữa các tĩnh mạch phổi và hệ tĩnh mạch hệ thống (systemic venous system).

Biểu hiện lâm sàng của tật TAPVC sẽ thay đổi tùy theo mức tắc nghẽn vào thời điểm báo cáo. Tình trạng tắc nghẽn có thể xảy ra ở mức vách liên nhĩ (interatrial septum) hoặc ở các kênh tĩnh mạch khác thường. Vị trí bị tắc nghẽn phổ biến nhất trong tất cả các dạng TAPVC là ở chỗ nối của tĩnh mạch đứng (dọc) với hệ tuần hoàn hệ thống. Kiểu phụ dưới tim (infracardiac subtype) thường bị tắc nghẽn vào thời điểm báo cáo, trái ngược với các dạng trên tim và ở tim. Có một số lý do về cấu trúc để lý giải cho vấn đề này. Nếu tĩnh mạch đứng (dọc) đi xuống dẫn lưu vào ống tĩnh mạch, thì hiện tượng tắc nghẽn sẽ xảy ra khi mạch này bắt đầu đóng lại sau khi sinh. Hơn nữa, tĩnh mạch đi xuống di chuyển qua cơ hoành ở lỗ thực quản (esophageal hiatus), đây là vị trí có nguy cơ bị đè nén từ bên ngoài. Cuối cùng, lộ trình trở về tim bên phải từ hệ thống tĩnh mạch cửa (portal system) là một hệ thống mạch có độ kháng mạch cao, chỉ đứng sau hệ vi mạch của gan.

Nếu không phẫu thuật can thiệp, thì khoảng 80% số bệnh nhân này sẽ bị tử vong trong năm đầu sau khi sinh. Tỷ lệ tử vong hiện tại do phẫu thuật là khoảng 0-8%, với tỷ lệ tử vong thấp nhất trong số những bệnh nhân không bị tắc nghẽn vào thời điểm báo cáo. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật tăng lên khi phẫu thuật được tiến hành khẩn cấp hoặc cho một bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch phổi ở tình trạng nguy kịch.

Kết quả lâu dài sau khi điều trị sửa chữa tật TAPVC rất khả quan. Vì điều trị sửa chữa sẽ khôi phục lại tuần hoàn máu bình thường, cho nên các trẻ này có thể tăng trưởng và phát triển bình thường, với đa số trẻ không xuất hiện triệu chứng cho đến tuổi trưởng thành.

Các biến chứng hiếm có thể xảy ra sau phẫu thuật, vấn đề gây phiền hà nhất là tắc nghẽn một hoặc nhiều tĩnh mạch phổi. Khi thấy các dấu hiệu tăng huyết áp phổi, thì bác sĩ cần phải tiến hành kiểm tra tức khắc cho khả năng này. Các biến chứng bao gồm loạn nhịp tim, biến chứng này cũng khá hiếm. Theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, theo sau bởi những đánh giá hằng năm, sẽ tạo cơ hội cho việc xác định sớm các biến chứng tiềm tàng và lên kế hoạch điều trị can thiệp. Chỉ cần không có chứng cứ bị tắc nghẽn tĩnh mạch phổi, loạn nhịp tim hoặc tăng huyết áp phổi, thì bệnh nhân sẽ không cần phải hạn chế các hoạt động cũng như không cần phòng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (bacterial endocarditis). (Trở về đầu trang)



ĐÁP ÁN CÂU HỎI 190

Một người đàn ông Georgia 29 tuổi xuất hiện tại một bệnh viện Pháp vì đi tiêu (đi cầu) có máu trong phân và bị sốt 39,6°C. Bệnh nhân đã tiếp nhận ghép gan trước đó 3 năm ở Azerbaijan vì bị xơ gan do virut viêm gan B. Kể từ đó, điều trị dược lý mỗi ngày của bệnh nhân là 250 mg mycophenolate mofetil mỗi ngày 2 lần, 0,25 mg everolimus mỗi ngày 2 lần, 20 mg prednisolone, và 245 mg tenofovir disoproxil fumarate.

Kiểm tra tổng quát cho thấy vùng bụng dưới bên phải bị đau, nhưng không bị sưng lá lách hoặc sưng gan. Các xét nghiệm máu cho thấy bị hội chứng viêm (C-reactive protein: 89 mg/L; albumin: 23 g/L; procalcitonin: 1,03 µg/L) và thiếu máu hồng cầu bình thường (normocytic anemia) (nồng độ hemoglobin: 7,2 g/dL). Không có phát hiện bất thường nào khác trong xét nghiệm, ngoại trừ tình trạng tăng tế bào lympho trong máu (lymphocytosis) (6,09 × 103 tế bào/µL).

Vì hiện tượng xuất huyết đường tiêu hóa được xem bắt nguồn từ đường tiêu hóa dưới, do đó bệnh nhân đã được tiến hành soi hồi tràng đại tràng (ileocolonoscopy). Kiểm tra soi đầu tiên đã bị gián đoạn vì có quá nhiều máu trong khoang trong (lumen). Sau đó đã tiến hành soi lần thứ hai khi hiện tượng chảy máu đã giảm bớt rõ rệt. Mặc dù niêm mạc vào thời điểm đó tỏ ra bình thường, nhưng nhiều mẫu sinh thiết đã được thu thập một cách hệ thống. Trong hình là mẫu sinh thiết manh tràng.


Mẫu sinh thiết manh tràng (nhuộm hematoxylin và eosin, độ phóng đại 1000). Nhiều tế bào viêm được nhìn thấy ở màng mô liên kết dưới biểu mô (lamina propria). Vô số các mô hạt (granulation) hiển thị bên trong.

Chẩn đoán của bạn là gì?

Câu trả lời: Bệnh nhiễm ký sinh trùng leishmania nội tạng (visceral leishmainiasis) ở người tiếp nhận ghép gan.

Mẫu sinh thiết được quan sát qua kính hiển vi cho thấy vô số các cấu trúc hình tròn, có đường kính khoảng 5 µm, bên trong các đại thực bào (Hình 1). Một bào quan (organelle) có dạng roi hiển thị bên trong một số cấu trúc này. Các phát hiện này phù hợp với các dạng amastigote của động vật nguyên sinh (protozoa) Leishmania, còn được gọi là các thể Leishman-Donovan. Các ký sinh trùng này sau đó được xác định trong các phương pháp phết mẫu chọc hút tủy xương (Hình 2), và xét nghiệm huyết thanh có kết quả dương tính (Leishmania-Spot IF, bioMérieux; Leishmania immunoglobulin [IgG] enzyme-linked immunosorbent assay, Novagnost Siemens; và Leishmania Western blot IgG, LDBio Diagnostics). ADN (DNA) của động vật nguyên sinh Leishmania được phát hiện trong máu bằng kiểm tra phản ứng chuỗi polymerase (PCR) (các đoạn mồi RV1/RV2), và loài Leishmania infantum được phát hiện khi xác định thứ tự các nucleotit trong phân tử ADN (DNA).


Mẫu sinh thiết manh tràng được quan sát dưới kính hiển vi (nhuộm hematoxylin và eosin, độ phóng đại 1000). Mặc dù niêm mạc đại tràng phần lớn được bảo quản, nhưng lớp đệm niêm mạc dày hơn bình thường chỉ ra hiện tượng viêm cục bộ rõ rệt (3 hạt nhân được đánh dấu bởi các muỗi tên lớn màu xám). Vô số loài Leishmania dưới dạng amastigote hiển thị rõ bên trong tương bào của các tế bào đơn nhân (các mũi tên nhỏ màu đen) như những thể hình bầu dục nhỏ, dài 1–5 µm, rộng 1–2 µm, với tương bào không đặc trưng và một hạt nhân lớn. Không tìm thấy các nguyên nhân khác gây xuất huyết khi kiểm tra vi sinh hoặc mô học.


Phết mẫu chọc hút tủy xương (May-Grünewald-Giemsa, độ phóng đại 1000). Hình này cho thấy các dạng amastigote nội bào, mặc dù đa số ký sinh trùng thường không tồn tại giữa các tế bào đơn nhân. Hạt nhân của tế bào mô bị nhiễm ký sinh trùng được chỉ ra bởi mũi tên lớn màu xám. Các dạng amastigote được nhận diện một cách rõ rệt bởi ADN (DNA) kinetoplast (mũi tên đen nhỏ) hình roi đơn nhân (mũi tên xám nhỏ) của chúng.

Bệnh nhiễm Leishmania là một bệnh nhiễm ký sinh trùng lây truyền giữa người và động vật (anthropozoonotic parasitosis) sau khi bị ruồi cát cắn. Có khoảng 30 loài Leishmania, nhưng chỉ có 2 loài L. infantum và Leishmania donovani, được xác định là nguyên nhân gây ra bệnh nhiễm Leishmania nội tạng; các loài khác chỉ gây ra các bệnh ở da hoặc ở niêm mạc. Bệnh nhiễm Leishmania nội tạng không xuất hiện triệu chứng có tần suất xảy ra gấp 6 – 7 lần so với bệnh nhiễm Leishmania nội tạng xuất hiện triệu chứng. Bệnh nhiễm Leishmania nội tạng là dịch địa phương ở Đông Phi, Ấn Độ, vùng Trung Á, vùng rừng Amazon, và vịnh Địa Trung Hải. Mặc dù ít được biết đến, nhưng bệnh nhiễm Leishmania nội tạng cũng là dịch địa phương ở nước Georgia. Trường hợp nhiễm bệnh Leishmania nội tạng đầu tiên được báo cáo ở quốc gia này là vào năm 1913, và có khoảng 2500 trường hợp bị nhiễm Leishmania nội tạng ở địa phương từ năm 1928 – 2008. Tần suất xuất hiện đang trên đà gia tăng từ năm 1996, đặc biệt ở thủ đô Tbilisi của Georgia (với 5 -10 ca mới nhiễm bệnh trên 10 000 cư dân vào năm 2008).

Trong các trường hợp bị nhiễm Leishmania nội tạng, thì tủy xương, gan, và lá lách là các bộ phận bị nhiễm phổ biến nhất, và vấn đề này thường dẫn đến hiện tượng giảm huyết cầu (cytopenia) và to nội tạng (organomegaly). Tuy nhiên, các dạng amastigote có thể phân tán qua tất cả các mô trong các trường hợp bị ức chế miễn dịch nghiêm trọng. Đường tiêu hóa có thể bị tấn công như trong trường hợp bệnh nhân này. Đa số các trường hợp nhiễm Leishmania nội tạng bị phân tán bao gồm các đối tượng bị nhiễm HIV, nhưng cộng đồng có nguy cơ bị nhiễm Leishmania nội tạng bị phân tán mới xuất hiện gần đây, bao gồm các bệnh nhân ghép nội tạng. Khoảng 100 trường hợp như thế đã được báo cáo: Tây Ban Nha, Pháp, Hy Lạp, Ý, và Bồ Đào Nha là những quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, và các quốc gia này nằm ở miền nam Châu Âu. Bởi vì ghép thận là tiến trình ghép bộ phận rắn/cứng phổ biến nhất, cho nên có khoảng 77% các trường hợp bị nhiễm Leishmania nội tạng liên quan đến các bệnh nhân tiếp nhận thận.

Như trong trường hợp bệnh nhân này, nguồn gốc bị nhiễm Leishmania ở các bệnh nhân tiếp nhận ghép nội tạng thường không được xác định rõ. Có một khả năng – được quan sát thấy chủ yếu ở các khu vực có dịch địa phương – đó là người tiếp nhận ghép nội tạng có thể đã bị nhiễm Leishmania trước khi thực hiện tiến trình ghép, do đó tình trạng nhiễm trùng tái kích hoạt. Ngược lại, có rất ít khả năng rằng bộ phận được ghép gây nhiễm trực tiếp cho người nhận (recipient), mặc dù các xét nghiệm huyết thanh cần được tiến hành một cách có hệ thống để tầm soát bệnh nhiễm Leishmania ở những người cho/hiến tạng (donor) từ những khu vực có dịch địa phương. Cuối cùng, người nhận cũng có thể bị nhiễm do bị ruồi cát (sandfly) cắn sau khi tiếp nhận ghép nội tạng, đặc biệt trong những tháng mùa hè ở những quốc gia có khí hậu ôn đới như Georgia. Bất luận nguyên nhân là gì, trị liệu ức chế miễn dịch thường tiết lộ một cách chậm trễ những dấu hiệu lâm sàng (từ vài tháng cho đến vài năm sau khi ghép nội tạng, với mức trung bình là 18 tháng). Triệu chứng chính đầu tiên là lên cơn sốt. To lá lách (splenomegaly: to lách) và to lá gan (hepatomegaly: gan to) thường ít xảy ra ở những đối tượng có đáp ứng miễn dịch bình thường. Mặc dù sự chẩn đoán có thể được chứng thực bởi kiểm tra phết mẫu chọc hút tủy xương và/hoặc mô học, nhưng xét nghiệm huyết thanh thường cung cấp nhiều thông tin cần thiết ở những người tiếp nhận ghép nội tạng (như trong trường hợp bệnh nhân này, dương tính trong hơn 90% các trường hợp), khác với các đối tượng bị nhiễm HIV (dưới 50%). Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) cũng có lợi cho cả việc chẩn đoán, áp dụng cho các mẫu máu theo thứ tự, và việc theo dõi.

Sự thay đối trong quá trình bệnh nhiễm Leishmania nội tạng (VL) ở các bệnh nhân ghép nội tạng luôn có thể gây tử vong nếu không được điều trị cụ thể. Vì thế, nhiều loại thuốc đã được đánh giá để điều trị bệnh VL. Hiện tại, liposomal amphotericin B là điều trị tiêu chuẩn ở các nước đã phát triển (developed country), bởi vì các loại thuốc Stibi hóa trị 5 (pentavalent antimony) thay thế được xem gây ngộ độc nghiêm trọng, mà thỉnh thoảng có thể dẫn đến viêm gan và viêm tuyến tụy do ngộ độc, và các loại thuốc thay thế khác (chẳng hạn như miltefosine, paromomycin) không được lưu hành khắp nơi. Bệnh nhân này đã tiếp nhận 6 liều liposomal amphotericin B, 3 mg/kg trong vòng 6 ngày. Tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa đã hoàn toàn biến mất, và tình trạng thiếu máu đã được bình thường hóa đáng kể (11,2 g/L) sau 3 tháng theo dõi. Ngay cả trong các trường hợp tiếp nhận trị liệu kháng Leishmania thích hợp, cũng cần phải hết sức thận trọng bởi vì khả năng tái phát sau này, đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy giảm đáp ứng miễn dịch: 58 đợt tái phát được báo cáo trong số 21 người ghép nội tạng mắc bệnh VL. Do đó, việc theo dõi chặt chẽ tình hình sức khỏe của bệnh nhân trong một thời gian dài được đề xuất. Có thể liposomal amphotericin B, pentamidine, hoặc các loại thuốc Stibi hóa trị 5 (pentavalent antimony) được đề xuất cho những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nặng (chẳng hạn như nhiễm HIV) cho đến khi tính năng miễn dịch được khôi phục. Tuy nhiên, bệnh nhân này không cần đến biện pháp phòng bệnh thứ hai, bởi  số lượng bạch cầu của bệnh nhân vào thời điểm đó có số đo bình thường. Ngoài ra, không có nguyên tắc hướng dẫn chính thức nào cho các trường hợp ghép nội tạng rắn/cứng và bệnh VL thường có tỷ lệ tái phát thấp trong bối cảnh đó. Tuy nhiên, bệnh nhân này đã bị tái phát bệnh 1 năm sau đó, bởi vì các bác sĩ đã tìm thấy chứng cứ chỉ ra vị trí của các dạng amastigote trong gan của bệnh nhân. (Trở về đầu trang)