Sunday, June 4, 2017

GIẢI ĐÁP BỆNH HỌC 191 - 200



Lưu ý: Các kiến thức y học dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo, không nên được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu, chẩn đoán, hoặc điều trị cho các trường hợp bệnh.  Các trường hợp bệnh nên được chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghề.  Hãy gọi cho số điện thoại khẩn cấp ở địa phương (chẳng hạn như 911) cho tất cả các trường hợp cấp cứu y tế.


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 200

Một phụ nữ 60 tuổi xuất hiện với các vết loét trên mắt cá chân và bàn chân. Mặc dù đã được điều trị, nhưng các vết loét càng ngày nghiêm trọng hơn và trở nên đau nhức hơn, đồng thời bà cũng lưu ý một chỗ loét mới ở cẳng chân (shin) bên trái. Tình trạng này lúc bắt đầu chỉ là một vết loét nhỏ ở mu bàn chân bên và đã phát sinh 2 năm trước sau khi bà đụng vào tủ quần áo.

Bà có tiền sử bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường), tăng huyết áp, tăng lipit huyết (hyperlipidemia), và bệnh tăng sinh tủy (myeloproliferative disease). Vào thời điểm đến khám, các loại thuốc bà đang sử dụng bao gồm enalapril (Vasotec), metoprolol, furosemide (Lasix), fenofibrate (Tricor), insulin aspart (Novolog), insulin detemir (Levemir), metformin, prednisone, dapsone, topical silver sulfadiazine (Silvadene), và clobetasol cream (Temovate). Trước đây bà đã sử dụng hydroxyurea and anagrelide (Agrylin) cho căn bệnh tăng sinh tủy. Bệnh nhân không hút thuốc lá.

Khi kiểm tra tổng quát, bệnh nhân không bị sốt, và có những vết loét với nhiều kích cỡ khác nhau ở phần chân dưới bên trái (left lower leg) trên mắt cá ngoài và mu bàn chân. Có những vết loét lớn hơn để lộ các tổ chức cơ và gân, với các mép rõ nét, đường biên tím, và mô hạt ở lòng vết loét. Một khu vực loét nhỏ hơn cũng được lưu ý ở vùng giữa xương chày phía trước thuộc chân trái. Đo tế bào máu toàn bộ cho thấy số lượng bạch cầu là 17 200/mm3 (17,2 × 109/L). Mức đường huyết của bệnh nhân là 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Không có gì nổi bật khi tiến hành siêu âm Doppler và nuôi cấy mẫu vết thương.

Dựa vào tiền sử bệnh và các phát hiện kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Ung thư da (Cutaneous malignancy).
2.   Các vết loét nhân tạo (Factitial ulcers).
3.   Các vết loét do nhiễm trùng (Infectious ulcers).
4.   Viêm da mủ hoại thư (Pyoderma gangrenosum).
5.   Các vết loét ứ tĩnh mạch (Venous stasis ulcers).

Câu trả lời: 4, Viêm da mủ hoại thư (Pyoderma gangrenosum)

Viêm da mủ hoại thư (pyoderma gangrenosum) là một rối loạn viêm loét da không lây nhiễm, đặc thù bởi các thương tổn gây đau và tăng kích thước nhanh. Mặc dù các vị trí xuất hiện phổ biến là phần chân dưới, mông, và bụng, nhưng nó cũng có thể xảy ra ở bất kỳ nơi nào, bao gồm các bề mặt niêm mạc. Thường xuất hiện nhiều thương tổn. Thường xảy ra ở người thành niên từ 40 đến 60 tuổi. Hiếm xảy ra ở trẻ em, nhưng thường xảy ra tại vùng giữa hậu môn và bộ phận sinh dục ở trẻ em hơn so với người thành niên.

Có 4 dạng thương tổn: lở loét, mụn mủ, mụn giộp, và hoại tử. Các dạng này có thể xảy ra cùng lúc. Các thương tổn bắt đầu xuất hiện dưới dạng các mụn mủ chạm vào đau hoặc các nốt ban đỏ, tăng kích thước, rồi gây loét. Thương tổn chính (primary lesion: liên quan trực tiếp đến căn bệnh) không luôn luôn được phát hiện. Các thương tổn phát triển hoàn toàn là các vết loét có mép rõ với các đường biên màu tím. Tình trạng bệnh có thể phát sinh tự phát ở vị trí bị chấn thương. Viêm da mủ hoại thư sau phẫu thuật có thể bị chẩn đoán lầm là vết thương bị rách (nứt) ra hoặc bị nhiễm trùng. Bởi vì không có các đặc điểm mô học hoặc xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán, cho nên viêm da mủ hoại thư được chẩn đoán thông qua phương pháp chẩn đoán loại trừ. Khoảng 50% số bệnh nhân có một chứng bệnh mãn tính tiềm ẩn. Bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease) có mối liên hệ phổ biến nhất, nhưng các bệnh lý khác cũng được báo cáo, bao gồm viêm thấp khớp (viêm khớp dạng thấp) và các bệnh tăng sinh tủy.

Các bệnh ung thư da (cutaneous malignancy) chẳng hạn như ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào đáy (basal cell carcinoma), và ung thư tế bào sắc tố (melanoma) có thể phát sinh ở các vết loét không lành, nhưng thường có tiền sử xuất hiện khối u trước tiến trình viêm loét. Sinh thiết được đòi hỏi cho kết quả chẩn đoán cuối cùng.

Các trường hợp loét nhân tạo (factitial ulcer) có thể bị nghi ngờ ở những bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tâm thần. Các bệnh nhân này có thể xuất hiện các thương tổn có hình dạng bất thường. Các thương tổn này thường lành mau nếu không bị chấn thương lặp lại.

Nhiễm khuẩn, nấm, ký sinh trùng và mycobacteria không điển hình có thể dẫn đến viêm loét. Tiền sử đi du lịch là yếu tố quan trọng trong việc xem xét các bệnh nhiệt đới và bệnh do ký sinh trùng, chẳng hạn như nhiễm amip (amebiasis) và nhiễm leishmania (leishmaniasis). Nuôi cấy mô có thể cần đến cho việc chẩn đoán.

Loét ứ tĩnh mạch (venous stasis ulcer) là những vết loét không lành, và liên quan đến tình trạng thiếu máu tĩnh mạch mãn tính (chronic venous insufficiency). Chúng xuất hiện ở mặt trong của phần chân dưới và chiếm khoảng 80% các vết loét ở chân. Loét ứ tĩnh mạch hiếm khi xuất hiện dưới mức mắt cá chân.


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 199

Một người phụ nữ 28 tuổi xuất hiện với tình trạng nổi ban đỏ có kết cấu giống thịt dạng vòng ở khuỷu tay, bắt đầu 10 tháng trước. Thương tổn này không gây ra triệu chứng và tăng kích thước chậm. Tiền sử bệnh không có gì nổi bật, và bệnh nhân không có tiền sử bị chấn thương.

Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy những mảng ban đỏ vòng không có vảy với các mép lồi lên và cứng (Xem hình). Các mảng ban đỏ này được cấu tạo bởi các nốt sần có màu thịt và chỉ giới hạn ở khuỷu tay bên phải.

Dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   U hạt vòng (Granuloma annulare).
2.   Bệnh chàm thể đồng tiền (Nummular eczema).
3.   Bệnh vảy phấn hồng (Pityriasis rosea).
4.   Bệnh vảy nến mảng (Plaque psoriasis).
5.   Bệnh nấm da mảng tròn (Tinea corporis).

Câu trả lời: 1, U hạt vòng (Granuloma annulare)

U hạt vòng (Granuloma annulare) là một dạng bệnh da mụn sần (papular dermatosis) tự phát. Chứng u hạt vòng có một số kiểu phụ, bao gồm u hạt vòng khu trú, lan rộng, dưới da, hình cung (arcuate), và dạng lõm. Bệnh nhân này có những nét đặc thù của chứng u hạt vòng khu trú, với các mụn sần ban đỏ, cứng, màu tím, nâu hoặc màu thịt, không có vảy, và không gây ra các triệu chứng. Các mảng sần này xuất hiện dưới dạng vòng và thường xảy ra ở bề mặt cơ duỗi của các chi xa (bàn chân, mắt cá, chi dưới, và cổ tay). Khi bệnh lý này phát triển, một số dạng xoắn ốc trung tâm xuất hiện.

Các thương tổn thường xuất hiện đơn độc hoặc một vài. Các vị trí phổ biến bao gồm mặt bên hoặc mu bàn tay và bàn chân. Đa số các trường hợp xảy ra trước tuổi 30, và bệnh lý này thường phổ biến trong số những trẻ em ở độ tuổi đi học. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là khoảng 2:1. Có những báo cáo mắc chứng u hạt vòng sau khi sử dụng các loại thuốc như vàng, allopurinol, diclofenac, quinidine, calcitonin, amlodipine (Norvasc), daclizumab (không lưu hành ở Hoa Kỳ), các loại thuốc ức chế men chuyển hóa angiotensin. Ở người thành niên, bệnh lý này được xem có liên quan đến bệnh tiểu đường (đái tháo đường) loại 1, rối loạn mỡ máu (dyslipidemia), ung thư, và có thể viêm tuyến giáp tự miễn dịch.

Bệnh chàm thể đồng tiền (nummular eczema) đặc thù bởi các mảng chàm hình đồng tiền, gây ngứa, có mép rõ rệt, có vảy và thỉnh thoảng lichen hóa. Các thương tổn xuất hiện đối xứng và thường xảy ra trên bề mặt cơ duỗi của bàn tay, cánh tay, và chân. Vảy thường mỏng và thưa thớt.

Bệnh vảy phấn hồng (pityriasis rosea) đặc thù bởi một mảng báo trước, sau đó nổi sần vảy đối xứng hai bên và lan rộng. Các trục dài nằm dọc theo các đường Langer (Langer line hoặc cleavage line). Sự phân phối ở lưng tạo ra kiểu cây Giáng Sinh. Thỉnh thoảng bệnh nhân bị ngứa nhẹ.

Bệnh vảy nến mảng (plaque psoriasis) đặc thù bởi các mảng ban đỏ hình tròn hoặc bầu dục, các mép rõ rệt và thường gây ngứa với các vảy tróc màu trắng bạc bám lỏng lẻo. Bóc các vảy này sẽ dẫn đến các đốm xuất huyết (dấu hiệu Auspitz). Các thương tổn thường xuất hiện đối xứng trên đầu gối, khuỷu tay, và da đầu.

Bệnh nấm da mảng tròn (tinea corporis) có dạng mảng ban đỏ vòng ngoại tiếp, có viền rõ rệt, và gây ngứa nhẹ với mép lồi và có vảy. Thương tổn lan theo hướng ly tâm, để lại khoảng trống ở trung tâm, thường được gọi là ringworm.


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 198

Một người phụ nữ 22 tuổi đang mang thai (2 lần mang thai, và có 1 đứa con) xuất hiện với tình trạng đau họng (sore throat) và amiđan có mủ (tonsillar exudates) vào tuần thứ 8 của thai kỳ. Xét nghiệm nhanh kháng nguyên liên cầu khuẩn nhóm A (group A rapid streptococcus antigen test) có các kết quả dương tính, và bệnh nhân được chẩn đoán bị viêm họng liên cầu khuẩn (streptococcal pharyngitis). Bệnh nhân đã được điều trị bằng amoxicillin. Vào ngày thứ 7 của liệu trình kháng sinh, bệnh nhân đã trở lại tái khám với một u nhỏ trên da chạm vào đau ở mặt trước của chân trái, và đã  được chỉ định sử dụng một loại thuốc kháng sinh khác.

Khi kiểm tra tổng quát, bệnh nhân bị sốt nhẹ và có nhiều nốt ban đỏ ở hai bên ống quyển (Hình 1Hình 2). Các nốt đỏ này chạm vào đau nhưng không bị loét hay chảy dịch. Sau 2 tuần điều trị bằng kháng sinh uống bằng miệng nhưng không có kết quả, bệnh nhân đã được nhập viện và đã được truyền kháng sinh vào tĩnh mạch. Mẫu nuôi cấy từ thương tổn không có dấu hiệu vi khuẩn phát triển, và số lượng tế bào máu toàn bộ nằm trong các giới hạn bình thường.

Dựa vào tiền sử bệnh, kết quả kiểm tra tổng quát, và các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Viêm mô bì nhiễm khuẩn (Bacterial cellulitis)
2.   Hồng ban nút (Erythema nodosum).
3.   Viêm nút toàn bộ thành động mạch (Polyarteritis nodosa).
4.   Viêm u hạt (Sarcoidosis).

Câu trả lời: 2, Hồng ban nút (Erythema nodosum)

Hồng ban nút (erythema nodosum) là một phản ứng tăng mẫn cảm (hypersensitivity reaction) gây viêm mỡ dưới da (subcutaneous fat). Lên đến 50% trường hợp là tự phát, nhưng bệnh lý này có thể do nhiều yếu tố kích thích gây ra. Các nguyên nhân bao gồm sử dụng thuốc, chẳng hạn như thuốc ngừa thai uống bằng miệng (oral contraceptives), và các loại kháng sinh (trụ sinh) bao gồm penicillins và sulfonamides; các tình trạng nhiễm trùng, phổ biến là khuẩn liên cầu (streptococcus); mang thai; các bệnh hệ thống chẳng hạn như viêm u hạt (sarcoidosis) và bệnh viêm đường ruột (inflammatory bowel disease); và các bệnh ác tính, chẳng hạn như ung thư tế bào lympho (lymphoma). Hồng ban nút thường xuất hiện ở trẻ thiếu niên và người thành niên ở độ tuổi 20, và thường gặp ở nữ giới hơn.

Hồng ban nút xuất hiện dưới dạng các nốt ban đỏ dưới da, chạm vào đau, có đường kính từ 1 đến 10 cm. Các thương tổn thường xuất hiện một cách đối xứng ở bề mặt trước của các chi dưới. Các nốt ban đỏ này thường mất từ 1 đến 2 tháng để lành hoàn toàn và thường không gây loét. Sau khi kiểm tra tổng quát và bệnh sử, việc đánh giá cần phải bao gồm xét nghiệm nhiễm khuẩn liên cầu (streptococcal infection), cũng như tiến hành phân nhóm nguy cơ (risk stratification) mắc bệnh lao (tuberculosis). Hồng ban nút thường tự khỏi (self-limited). Bất kỳ rối loạn tiềm ẩn nào cũng cần được điều trị và chăm sóc hỗ trợ. Bệnh nhân này có nhiều yếu tố liên quan đến hồng ban nút, bao gồm viêm họng do khuẩn liên cầu, điều trị kháng sinh, và mang thai.

Viêm mô bì nhiễm khuẩn (bacterial cellulitis) là một tình trạng nhiễm trùng bì và mô dưới da, đặc thù bởi phù, cảm giác ấm, và chạm vào đau ở một vùng da. Viêm mô bì thường xảy ra gần những chỗ da bị rách (hở), chẳng hạn như các vết thương do phẫu thuật, chấn thương, hoặc các vết loét, nhưng thỉnh thoảng cũng xuất hiện ở vùng da bình thường. Các bệnh nhân có thể bị sốt và số lượng bạch cầu tăng lên.

Viêm nút toàn bộ thành động mạch (polyarteritis nodosa: viêm nút quanh động mạch) là một chứng viêm mạch hoại tử hệ thống, thường ảnh hưởng đến các động mạch cơ cỡ trung và thỉnh thoảng ảnh hưởng đến các động mạch cơ cỡ nhỏ, dẫn đến thiếu máu cục bộ mô thứ phát (secondary tissue ischemia). Thận, da, khớp, cơ, các dây thần kinh ngoại vi, và đường tiêu hóa là thường bị ảnh hưởng nhất. Các biểu hiện ở da bao gồm viêm mạch dạng mạng xanh tím (livedo reticularis), loét da, các nốt ban đỏ chạm vào đau, nổi mụn giộp, nhồi máu hoặc hoại tử ngón tay và ngón chân, hoặc kết hợp cả hai. Không giống hồng ban nút, các nốt trong trường hợp viêm nút toàn bộ thành động mạch có thể bị lở loét.


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 197

Một người đàn ông 31 tuổi xuất hiện với một thương tổn ở lưỡi, lần đầu tiên ông phát hiện thương tổn này cách đây 6 tháng, lúc đó chỉ là những chấm đỏ nhỏ. Bác sĩ nha khoa của bệnh nhân nghĩ rằng thương tổn này là do cầu răng (dental bridge) gây kích thích. Nó không gây đau, nhưng bệnh nhân bị chảy máu sau khi chà (đánh) răng và lưỡi. Bệnh nhân đã không tiếp nhận bất kỳ trị liệu y tế nào cho thương tổn này.

Bệnh nhân có tiền sử bị tăng huyết áp được điều trị bằng hydrochlorothiazide, và bị gãy xương đòn (clavicle fracture) sau khi bị tai nạn xe gắn máy (motorcycle accident). Ông chưa bao giờ hút thuốc lá, nhưng sử dụng một lon thuốc lá nhai (chewing tobacco) mỗi tuần trong vòng một năm. Bệnh nhân đã bỏ thuốc lá nhai 5 năm trước khi xuất hiện triệc chứng. Ông uống chưa đến ba ly rượu/bia mỗi tuần. Kiểm tra các hệ thống có kết quả âm tính. Ông không sử dụng loại kem đánh răng hay nước xúc miệng mới nào.

Khi kiểm tra tổng quát, bệnh nhân nhìn khỏe mạnh và không bị sốt, nhưng quá cân. Lưỡi của bệnh nhân có một thương tổn dạng nấm, màu trắng, nổi trên bề mặt, tạo rãnh trước của toàn bộ phần bên trái của lưỡi (Xem hình). Không có hiện tượng loét hoặc chạm vào đau. Bệnh nhân bị nói ngọng (speech impediment) nhẹ do đầy miệng (mouth fullness) nhưng không bị khó nuốt. Không cảm nhận được các hạch bạch huyết ở cổ của bệnh nhân khi xúc chẩn.

Dựa vào tiền sử bệnh và các phát hiện khi kiểm tra tổng quát, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Nhiễm nấm Candida niêm mạc (Mucosal candidiasis).
2.   Bạch sản miệng (Oral leukoplakia).
3.   U hạt sinh mủ miệng (Oral pyogenic granuloma).
4.   Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).

Câu trả lời: 4, Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

Bệnh nhân bị ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma), cần được sinh thiết và phẫu thuật cắt bỏ khẩn cấp. Các đặc điểm của bệnh ung thư tế bào vảy bao gồm vị trí bên, dạng nấm, màu trắng, và loét trung tâm. Tiền sử nhai thuốc lá kéo dài 1 năm cũng có khả năng gây ung thư. Tiền sử của bệnh nhân cho thấy rằng thương tổn bắt đầu dưới dạng hồng ban niêm mạc miệng (erythroplakia), và được nghĩ rằng có liên quan đến việc khám nha khoa. Bệnh nhân chưa bao giờ tiếp nhận điều trị theo dõi bởi vì đóng quân ở nước ngoài.

Sau khi kết quả sinh thiết chứng thực bệnh ung thư tế bào vảy, bệnh nhân đã được tiến hành phẫu thuật cắt bỏ một phần lưỡi, cắt bỏ các cơ quan hai bên cổ (bilateral radical neck dissection: cắt bỏ nhóm hạch bạch huyết I đến V, cơ ức đòn chũm [sternocleidomastoid muscle], tĩnh mạch nội cổ, và dây thần kinh sọ XI [spinal accessory nerve]), mở khí quản (tracheotomy), và thực hiện phẫu thuật RFFF (radial forearm free flap: phương pháp này được dùng để tái cấu trúc vi mạch ở miệng, họng miệng, niêm mạc hạ hầu). Bệnh nhân này đã được hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy). Các trường hợp bị ung thư tế bào vảy ở miệng thường được báo trước bởi các rối loạn ác tính tiềm tàng. Các bệnh nhân có thể bị hồng bang niêm mạc miệng, một chỗ loét với các mép bị nứt hoặc lồi ra ngoài, bạch sản miệng với những chấm trắng/đỏ, một chỗ u lên với các mạch máu không bình thường, một chỗ u bị chai hoặc loét, hoặc một chân răng (socket) không lành sau khi nhổ răng (tooth extraction). Việc chẩn đoán có thể bị trì hoãn lên đến 6 tháng. Phát hiện và điều trị sớm là chìa khóa để giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

Khoảng 90% các trường hợp bị ung thư miệng là tế bào vảy. Ung thư tế bào vảy thường phổ biến ở nam giới, với độ tuổi trung bình phát bệnh là 50. Nguyên nhân là do nhiều yếu tố và liên quan đến lối sống, bao gồm hút thuốc lá, nhai trầu (betel nut), và tiêu thụ rượu bia. Bệnh nhân này chưa bao giờ tiêm chủng vắcxin HPV (human papillomavirus vaccine). Nhiễm HPV đóng vai trò quan trọng trong quá trình biến các tế bào thành những thương tổn tiền ung thư và ung thư miệng.

Nhiễm nấm Candida niêm mạc (Mucosal candidiasis or thursh) thường ít phổ biến ở người thành niên. Bệnh lý này thường xảy ra ở những trường hợp bị suy giảm miễn dịch, chẳng hạn như ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV hoặc mắc bệnh AIDS, những người tiếp nhận ghép bộ phận cơ thể, và những người đang sử dụng các loại thuốc ức chế miễn dịch hoặc kháng vi sinh vật. Nhiễm nấm Candida niêm mạc xuất hiện dưới dạng các mảng trắng giống như những cục sữa đông. Các mảng này có thể được chùi sạch, để lộ nền ban đỏ tươi. Cảm giác khó chịu và đau là những triệu chứng phổ biến.

Bạch sản miệng (Oral leukoplakia) là một vết hoặc mảng trắng sáng định hình rõ rệt và không thể chùi sạch. Bệnh lý này được xem là một tình trạng tiền ác tính và thường không gây ra các triệu chứng.

U hạt sinh mủ miệng (Oral pyogenic granuloma) có một lối phát triển nhanh (trong khoảng 1 đến 2 tuần) và có dạng u nhỏ và ban đỏ. Các u hạt này có thể hình thành mô sợi, có màu trắng hơn, hoặc biến đổi hoàn toàn thành các u sợi lành tính (fibroma). Chúng thường xuất hiện trên nướu nằm ở kẽ răng và thường chảy máu tự phát không cần bị kích thích.


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 196

Một người đàn ông 48 tuổi với tiền sử bị viêm u hạt (sarcoidosis) được chứng thực bằng sinh thiết liên quan đến phổi và da, và đã không tiếp nhận trị liệu ức chế miễn dịch trong thời gian 12 tháng trước, xuất hiện với tình trạng nhược cơ bên phải tiến triển được 1 tháng và bị tê đi kèm loạn vận ngôn (dysarthria: khó phát âm do bệnh) từng đợt và khó nhớ từ (word-finding difficulty or dysnomia). Kết quả kiểm tra cho thấy 4/5 sức ở cánh tay phải và chân, đồng thời bị tê ở bàn tay phải, mặt, và bên lưỡi. Các liên động luân phiên (rapid alternating movement) ở bàn tay phải bị suy giảm. Phân tích dịch não tủy (cerebrospinal fluid – CSF) cho thấy số bạch cầu là 0/ µL, mức protein 28 mg/dL, mức glucose 58 mg/dL, chỉ số CSF-IgG bình thường, và các dải đơn dòng (oligoclonal band) âm tính. Các mẫu nuôi cấy dịch não tủy (CSF culture) âm tính với sự phát triển của vi khuẩn và nấm. Hình chụp MRI tiết lộ 2 khu vực tăng tín hiệu T2 (T2 signal), không có hiệu ứng khối (mass effect: một hiện tượng trong đó một thương tổn ổ hoặc đụng giập làm cho các khu vực xung quanh mô não hoặc các cấu trúc não bị chèn ép và tổn thương đến mức độ xuất huyết, dịch não tủy hoặc phù chiếm vùng não bị thu nhỏ) hoặc tăng cản quang bất thường ở vùng dưới đồi não (thalamus) trái và não thất bên (temporal horn) trái.

Kết quả chẩn đoán ban đầu là viêm u hạt thần kinh (neurosarcoidosis) và bệnh nhân đã được cho sử dụng methylprednisolone trong 5 ngày, sau đó là 100 mg prednisone mỗi ngày đi kèm trị liệu trimethoprim-sulfamethoxazole. Sau 2 tháng, các triệu chứng thần kinh tiến triển và bệnh nhân đã được cho sử dụng infliximab. Tuy nhiên sau một tuần, các triệu chứng của bệnh nhân trở xấu và ông đã đến tái khám. Kết quả kiểm tra nổi bật với tình trạng liệt nửa người bên phải (right hemiparesis), tăng phản xạ (hyperreflexia), và giảm cảm giác khi chạm nhẹ ở chi trên và chi dưới bên phải. Bệnh nhân cũng bị chứng song thị (diplopia) khi nhìn bên phải (right lateral gaze) và khả năng di chuyển sang bên (về phía tai) của mắt phải bị suy yếu. Bệnh nhân bị mất khả năng nói và hiểu ngôn ngữ (expressive aphasia) và chứng khó học toán (acalculia). Phân tích dịch não tủy (CSF) cho thấy mức protein tăng (125 mg/dL) và mức glucose cũng tăng (89 mg/dL). Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy là 0/µL, chỉ số CSF-IgG và hàm lượng men chuyển hóa angiotensin (angiotensin-converting enzyme) ở mức bình thường. Các mẫu nuôi cấy vi khuẩn, nấm, virut của dịch não tủy có kết quả âm tính. Nghiên cứu tế bào không phát hiện các tế bào ác tính. Hình chụp MRI cho thấy sự gia tăng tín hiệu bất thường giữa các lần chụp T2-weighted Flair (fluid-attenuated inversion recovery) không tăng cản quang bao gồm vùng dưới đồi trái và não thất bên trái. Nhuộm hematoxylin và eosin mẫu sinh thiết não (Hình 2) tiết lộ vô số đại thực bào dạng bọt ở phía sau (background), rải rác các nhân trần (naked nucleus) tăng kích thước với các thể vùi trong suốt (ground glass inclusion), và các tế bào sao (astrocyte) khổng lồ với nhiều hạt nhân hoặc hạt nhân có hình thể kỳ lạ.

Hình 1: Các hình chụp MRI sau cản quang (Hình 1A) và T2-weight Flair (Hình 1B) cho thấy tín hiệu bất thường bao gồm vùng dưới đồi não trái và não thất bên trái.

Hình 2: Nhuộm hematoxylin và eosin mẫu sinh thiết não (độ phóng đại 400) mô tả các thể vùi trong hạt nhân (intranuclear inclusion) bên trong các tế bào thần kinh đệm ít gai (oligodendroglial cell) và các tế bào sao có hình thể kỳ lạ trên nền các đại thực bào dạng bọt.

Chẩn đoán của bạn là gì?

Câu trả lời: Bệnh chất trắng đa ổ tiến triển (Progressive multifocal leukoencephalopathy - PML) do virut JC (John Cunningham virus).

Chứng cứ bệnh học của các tế bào thần kinh đệm ít gai (oligodendroglia) với các thể vùi trong hạt nhân, các tế bào sao bị biến dạng, và các thực bào dạng bọt cho thấy bệnh nhân bị viêm hủy myelin (inflammatory demyelination) do nhiễm virut (Hình 3A). Phương pháp lai tại chỗ (in situ hybridization) của mô sinh thiết não cho thấy vô số ADN (DNA) virut JC trong nhân tế bào thần kinh đệm ít gai, và tiến trình hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry) cho thấy biểu hiện cao của kháng nguyên T biến thể trong các tế bào sao (Hình 3B và 3C). Các đặc điểm này là dấu hiệu của bệnh chất trắng đa  tiến triển (PML) và cho thấy các mặt quan trọng của sinh lý bệnh virut JC.

Hình 3: (3A), nhuộm hematoxylin và eosin (độ phóng đại 400) mô tả các tế bào thần kinh đệm ít gai với các thể vùi trong hạt nhân (các đầu mũi tên), các tế bào sao bị biến dạng (các mũi tên), và các đại thực bào dạng bọt (các tế bào trong suốt). (3B), phương pháp lai tại chỗ mô cho thấy ADN virut JC trong nhân tế bào thần kinh đệm ít gai (đầu mũi tên); ngoài ra còn cho thấy một tế bào sao bị biến dạng không bị nhuộm (mũi tên). (3C), nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy kháng nguyên T (T antigen) biến dạng trong các tế bào sao (các mũi tên) và các tế bào thần kinh đệm ít gai (các đầu mũi tên).

Chỉ những loại tế bào chọn lọc mới biểu hiện các thụ thể axit polysialic đặc biệt cho virut JC. Trong hệ thần kinh trung ương, thụ thể này được tìm thấy trên các tế bào sao và các dòng tế bào thần kinh đệm ít gai (oligodendroglial lineage). Virut JC xâm nhập thông qua quá trình nhập bào qua trung gian protein clathrin (clathrin-mediated endocytosis) và cũng có thể được các thụ thể serotonin tạo điều kiện (kiểu phụ 5HT2A). Sự nhập bào là yếu tố cần thiết nhưng bản thân điều đó không đủ để virut sao chép vô số. Trong trường hợp bệnh chất trắng đa ổ tiến triển (PML), quá trình sao chép virut JC trong tế bào thần kinh đệm thông qua các nhân tố phiên mã tế bào (cellular transcription factor) xem ra cần đến sự thay đổi chuỗi (khi được so sánh với virut nguyên mẫu) trong vùng kiểm soát không mã hóa (nondcoding control region – NCCR) của nhiễm sắc thể của virut, khu vực này chứa đoạn khởi đầu phiên mã (promoter) và các yếu tố tăng khả năng phiên mã (enhancer element). Những thay đổi ở vùng NCCR cho phép sự biểu hiện gen sớm (bao gồm kháng nguyên T lớn) trong các tế bào sao, nhưng sự sao chép virut cần đến các gen tiên phong. Do đó, các tế bào sao biểu hiện số lượng cao kháng nguyên T lớn (được phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch phát hiện và được mô tả trong hình 3C) và khá ít ADN (DNA) của virut (được phát hiện bởi phương pháp lai tại chỗ và được mô tả trong hình 3B). Sự biểu hiện số lượng cao kháng nguyên T lớn làm vô hiệu các điểm kiểm soát (checkpoint) chu kỳ tế bào bình thường, làm cho các tế bào sao có hình thể kỳ lạ hoặc bị biến dạng, do đó kích thích u ác tính (Hình 3A và 3B). Ngược lại, bổ thể của các yếu tố phiên mã trong các tế bào thần kinh đệm ít gai cho phép gen virut JC biểu hiện sớm và trễ. Nhiễm dòng tế bào thần kinh đệm ít sao dẫn đến tình trạng nhiễm trùng sinh sản (productive infection) trong đó virut này sao chép mạnh, tích tụ ở hạt nhân. Các tế bào này chứa các khối ADN (DNA) của virut đánh dấu phóng xạ rõ rệt bằng phương pháp lai tại chỗ (Hình 1B), trong khi đó sự biểu hiện kháng nguyên T lớn lại khá yếu (Hình 3C). Khi các tế bào thần kinh đệm ít gai bị tổn thương hoặc bị chết, thì các đại thực bào gia tăng số lượng để dọn dẹp tàn tích của myelin.

Kết quả chẩn đoán bệnh chất trắng đa ổ tiến triển (PML) thường được đưa ra sau khi virut JC được xác định nhờ phương pháp phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction – PCR) trong các mẫu thử dịch não tủy ở những người có những phát hiện X-quang và lâm sàng tương hợp. Sinh thiết não có thể cung cấp chứng cứ xác nhận khi chứng cứ lâm sàng và X-quang không thuyết phục hoặc nếu nhiều tiến trình bệnh cùng lúc xuất hiện. Trong trường hợp của bệnh nhân này các mẫu huyết tương và dịch não tủy có kết quả âm tính với virut JC trong tiến trình PCR (5393 bản sao/mL trong huyết tương và 12 284 bản sao/mL trong dịch não tủy); các kết quả này được thu thập sau khi tiến hành sinh thiết não. Kháng thể virut HIV có kết quả âm tính khi tiến hành xét nghiệm miễn dịch (immunoassay). Thuốc prednisone đã được ngưng cho sử dụng, thay vào đó là mirtazapine. Đáng tiếc là, các triệu chứng thần kinh của bệnh nhân tiến triển và bệnh nhân đã tử vong 2 tháng sau khi được sinh thiết não.

Những người bị nhiễm HIV và ung thư máu có nguy cơ cao nhất mắc bệnh chất trắng đa ổ tiến triển (PML), chiếm 90% các trường hợp mắc bệnh PML. Tuy nhiên, trong thời kỳ tiền HIV (pre-HIV), các bệnh nhân với bệnh u hạt (granulomatous disease) – bao gồm viêm u hạt (sarcoidosis) – chiếm khoảng 15% tất cả các trường hợp mắc bệnh PML. Cơ chế (trên lý thuyết) về suy kiệt miễn dịch và do đó dễ mắc bệnh PML trong số các bệnh nhân bị viêm u hạt liên quan đến sự tách ra của tế bào lympho, cạn kiệt tế bào đơn nhân, và sự suy giảm chức năng tế bào T kiểm soát (regulatory T cell). Mặc dù tình trạng ức chế miễn dịch do điều trị (iatrogenic immunosuppression) có khả năng làm tăng nguy cơ mắc bệnh PML ở những cá nhân bị viêm u hạt, nhưng có một vài báo cáo về những bệnh nhân bị viêm u hạt đồng thời phát sinh bệnh PML và không tiếp nhận trị liệu ức chế miễn dịch.

Về mặt lâm sàng, bệnh chất trắng đa ổ tiến triển (PML) có thể bị lầm lẫn với bệnh viêm u hạt thần kinh (neurosarcoidosis), như trong trường hợp của bệnh nhân này. Có một vài đặc điểm quan trọng giúp phân biệt hai bệnh lý này. Những thương tổn do bệnh PML có xu hướng nằm dưới vỏ não (subcortical) và thường không tăng cản quang, mặc dù thỉnh thoảng dấu hiệu tăng cản quang mờ nhạt có thể được nhìn thấy dọc các mép của các thương tổn PML, và khi xuất hiện, cũng chỉ ra một tiên lượng khả quan hơn. Các thương tổn do bệnh viêm u hạt thần kinh có thể có hình thái đa dạng, nhưng thường tăng cản quang và thường bao gồm mô màng cứng và mô màng não (dural tissue and meaningeal tissue). Hiện tượng tăng lympho bào dịch não tủy (pleocytosis) và tăng protein thường không được nhìn thấy ở những bệnh nhân bị bệnh PML, trái ngược với trường hợp của các bệnh nhân bị viêm u hạt thần kinh, dịch não tủy của họ có xu hướng bị viêm với số lượng protein tăng lên.

Trường hợp của bệnh nhân này nêu bật tính quan trọng của việc xác định sự khác biệt giữa bệnh chất trắng đa ổ tiến triển và bệnh viêm u hạt thần kinh, và bệnh lý thần kinh đi kèm mô tả những yếu tố quan trọng của quá trình phát sinh bệnh của virut JC.


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 195

Một trẻ nam 9 tuổi rưỡi được đưa đến bệnh viện vì dáng đi lắc lư và đau hông. Bệnh nhân có tiền sử bị táo bón, nhạy cảm với nhiệt độ lạnh (cold intolerance), giảm năng lượng, và kém tập trung trong ít nhất 4 năm. Ngoài ra, bệnh nhân bị chậm phát triển nhẹ nhưng có thể đối phó với các chương trình học tại trường.

Khi kiểm tra tổng quát, bệnh nhân có gương mặt bị sưng tròn (rounded facies or moon face), khô da, mất một phần ba lông mày bên, tóc cứng, giọng trầm, tinh hoàn lớn (macroorchidism), và dáng đi lắc lư. Bệnh nhân không bị bướu tuyến giáp (goiter), nhược cơ đầu gần (proximal myopathy). Bệnh nhân có chiều cao rất thấp so với tuổi. Bệnh nhân cao 108,8 cm (độ lệch chuẩn -4,54) và thấp hơn đáng kể so với phạm vi phân vị mục tiêu của cha mẹ (151 cm – 171 cm). Tuổi xương (bone age) của bệnh nhân cũng bị chậm 2 năm. Bệnh nhân đã được  chụp X-quang ở hông trái (Hình 1) và bàn tay, các chi dưới, cột sống, và hộp sọ (Hình 2).

Hình 1: Hình chụp X-quang hông bên trái cho thấy điểm cốt hóa ở đầu xương đùi trái (left capital femoral epiphysis) bị vỡ từng mảnh và không bình thường (mũi tên).

Hình 2: Các hình chụp X-quang ở bàn tay, các chi dưới, cột sống, và hộp sọ. Hình 2A: hình chụp X-quang bàn tay cho thấy tuổi xương bị chậm 2 năm, các đầu đốt ngón, các xương bàn tay, xương quay, và xương trụ (các mũi tên) hóa xương kém. Hình 2B: Hình chụp X-quang chi dưới cho thấy các đầu xương bị vỡ từng mảnh và không bình thường (các mũi tên). L viết tắt của chữ left (trái). Hình 2C: Hình chụp bên của cột sống cho thấy các mức độ phẳng/bẹt khác nhau của các thân đốt sống (các mũi tên). L viết tắt của chữ left (trái). Hình 2D: Hình chụp bên của hộp sọ cho thấy hố tuyến yên (sella turcica) lớn. R viết tắt của chữ right (phải).

Dựa vào tiền sử bệnh, kết quả kiểm tra tổng quát, và các phát hiện X-quang, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Bệnh Perthes (Perthes disease)
2.   Loạn sản Meyer (Meyer dysplasia)
3.   Chứng suy giáp nguyên phát (Primary hypothyroidism)
4.   Loạn sản đa đầu xương (Multiple epiphyseal dysplasia)

Câu trả lời: 3, Chứng suy giáp nguyên phát (Primary hypothyroidism)

Hình chụp X-quang ở hông bên trái (Hình 1) cho thấy điểm cốt hóa ở đầu xương đùi trái bị vỡ từng mảnh và không bình thường. Hình chụp X-quang bàn tay cho thấy tuổi xương bị chậm 2 năm và các đầu đốt ngón, các xương bàn tay, xương quay, và xương trụ (các mũi tên) hóa xương kém (Hình 2A). Khảo sát hộp sọ cho thấy các đầu xương ống bị bẹt và vỡ, chủ yếu ở hông và đầu (Hình 2B), và các mức độ bị bẹt khác nhau ở các thân đốt sống (Hình 2C2D). Những biến đổi này cho thấy bệnh nhân bị loạn sản đa đầu xương (multiple epiphyseal dysplasia – MED). Hình chụp bên ở hộp sọ cho thấy hố tuyến yên lớn.

Loạn sản đa đầu xương (MED) được báo cáo là một biểu hiện của chứng suy giáp (hypothyroidism). Theo những đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân này, kiểm tra chức năng tuyến giáp đã được tiến hành. Kết quả kiểm tra cho thấy mức thyroxine tự do là 0,45 ng/dL (phạm vi tham khảo: 0,80-2,00 ng/dL) và mức hooc môn TSH (thyroid-stimulating hormone) là 402 mIU/L (phạm vi tham khảo: 0,50 – 4,50 mIU/L), chỉ ra bị chứng suy giáp nguyên phát (primary hypothyroidism). Dựa vào những phát hiện lâm sàng và sinh hóa này, bệnh nhân bắt đầu được trị liệu thay thế tuyến giáp (thyroid replacement therapy).

Chụp siêu âm cổ của bệnh nhân cho thấy tuyến giáp bị giảm sản (hypoplasia). Tuyến giáp bị giảm sản có khả năng là do bẩm sinh, mà đó có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng dai dẳng và các biểu hiện lâm sàng.

Chứng suy giáp bẩm sinh (congenital hypothyroidism) là nguyên nhân có thể điều trị phổ biến nhất gây ra tình trạng suy giảm chức năng tư duy và hành vi thích nghi (intellectual disability). Tỷ lệ bị chứng suy giáp bẩm sinh là vào khoảng 1/4000 trẻ được sinh ra khỏe mạnh. Nhờ các chương trình kiểm tra sàng lọc tuyến giáp ở trẻ sơ sinh trên toàn quốc gia Hoa Kỳ, cho nên việc chẩn đoán và điều trị sớm có thể giúp ngăn ngừa những vấn đề về phát triển thần kinh và thể lý kéo dài liên quan đến chứng suy giáp bẩm sinh. Chậm trễ trong việc chẩn đoán có thể liên quan đến kết quả kiểm tra sàng lọc âm tính giả (false-negative screening result) hoặc thiếu vắng chương trình kiểm tra sàng lọc ở trẻ sơ sinh. Mặc dù các phương pháp đo hooc môn TSH được chứng minh có vẻ chuyên biệt hơn trong việc chẩn đoán chứng suy giáp bẩm sinh, nhưng phương pháp đo thyroxine tự do lại tỏ ra nhạy bén hơn trong việc phát hiện ở các trẻ sơ sinh, đặc biệt là các trẻ bị chứng suy giáp trung tâm (central hypothyroidism) do giảm năng tuyến yên (hypopituitarism). Các chương trình kiểm tra sàng lọc tuyến giáp ở trẻ sơ sinh sử dụng phương pháp đo hooc môn TSH, như một phương thức chủ đạo, có thể bỏ sót những trường hợp như thế.

Các nét đặc thù của chứng suy giáp bao gồm giảm tăng trưởng, chậm chạp, kém tập trung, và suy giảm chức năng tư duy và hành vi thích ứng. Các đặc điểm về khung xương liên quan đến chứng suy giáp thường xuất hiện trong quá khứ nhưng thường hiếm thấy hiện nay chủ yếu nhờ vào sự thành công của các chương trình kiểm tra sàng lọc ở trẻ sơ sinh. Loạn sản đầu xương trong trường hợp suy giáp xuất hiện dưới dạng các đảo vôi hóa có hình dạng không bình thường tiêu biểu là nhiều trung tâm cốt hóa (ossification center). Khi các đảo phát triển, chúng hợp lại để hình thành những mép đầu xương không bình thường. Các đặc điểm này xem ra tương tự như bệnh Perthes (Perthes disease). Bệnh Perthes thường phát sinh ở trẻ nhỏ có quá trình trưởng thành khung xương (skeletal maturation) bình thường. Căn bệnh này thường ảnh hưởng đến 1 khớp hông, mặc dù nó có thể xảy ra ở cả hai bên. Ngược lại, loạn sản đầu xương liên quan đến chứng suy giáp thì hầu như luôn luôn xảy ra ở hai bên và gắn liền với tình trạng xương chậm phát triển. Loạn sản thường được nhìn thấy ở đầu xương đùi và đầu xương cánh tay, nhưng cũng có thể dính líu đến các trung tâm đầu xương khác. Các bất thường về khung xương khác bao gồm các đốt sống bị bẹt với những biến dạng ở cột sống, các xương bàn tay bị ngắn, dày lớp xương đặc của các xương dài, hố tuyến yên to, và khung xương chậm phát triển.

Mặc dù những thay đổi ở đầu xương ở cả chứng loạn sản đa đầu xương (MED) và chứng suy giáp tỏ ra giống nhau, nhưng chứng suy giáp có thể gắn liền với các triệu chứng bao gồm chậm chạp, kém tập trung, táo bón, và chậm phát triển cũng như/hoặc với các dấu hiệu bao gồm mặt sưng tròn, tóc thô ráp (coarse hair), da khô, giọng trầm, nhịp tim chậm (bradycardia), to tinh hoàn, và phản ứng chậm. Vì các dấu hiệu và các triệu chứng này có thể khó phát hiện, cho nên các kiểm tra chức năng tuyến giáp cần được tiến hành ở những trẻ có biểu hiện bị loạn sản đa đầu xương. Ở những bệnh nhân bị chứng suy giáp, trị liệu thay thế hooc môn tuyến giáp giúp cải thiện những thay đổi về khung xương và quá trình tăng trưởng.

Trường hợp của bệnh nhân này nêu bật tính quan trọng của việc xem xét một biểu hiện lâm sàng ít phổ biến (loạn sản đa đầu xương) của một căn bệnh khá phổ biến và có thể điều trị (chứng suy giáp).


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 194

Một bệnh nhân nam 60 tuổi với tiền sử bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) loại II, tăng huyết áp, và thay van hai lá (mitral valve replacement) bằng bộ phận giả cơ học vào năm 2012, sử dụng thuốc warfarin, xuất hiện tại bệnh viện trong trạng thái hôn mê (lethargy), buồn nôn, nôn mửa, và sốt từng cơn trong 2 tuần. Bệnh nhân đã được điều trị cho tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) bằng 2 đợt kháng sinh trong 2 tuần qua trước khi nhập viện. Bệnh nhân cũng than phiền bị mờ nhẹ ở hai mắt. Huyết áp của bệnh nhân là 110/70 mm Hg, và nhịp tim là 48, với độ bão hòa oxy bình thường ở nhiệt độ phòng. Bệnh nhân cũng bị sốt 102°F (khoảng 38,8oC) và được kiểm tra xác định tên người, nơi chốn và thời gian (orientation mental status exam) nhưng chỉ bị rối loạn tinh thần ở mức tối thiểu. Kết quả kiểm tra của bệnh nhân nổi bật với tiếng click cơ học khi thính chẩn tim, và không có chứng cứ bị suy giảm thần kinh ổ (focal deficits). Hình 1 cho thấy điện tâm đồ của bệnh nhân khi nhập viện. Hình chụp CT não bị nghi ngờ có một chỗ xuất huyết dưới màng nhện (subarachnoid hemorrhage) bên phải rất nhỏ. Chỉ số bình thường hóa quốc tế (international normalized ratio – INR) tăng lên 9 khi xét nghiệm.


Điện tâm đồ chỉ ra hiện tượng phân ly nhĩ thất (atrioventricular dissociation) và nghẽn điện tim (heart block: bloc tim hay phong bế tim) hoàn toàn.

Đâu là bước quản lý bệnh kế tiếp hợp lý nhất?

1.   Bổ sung bằng 10 mg vitamin K truyền qua tĩnh mạch.
2.   Bắt đầu tạo nhịp qua da (transcutaneous pacing) và gửi ngay bệnh nhân đến phòng thông tim (catheterization laboratory) để tạo nhịp tim qua tĩnh mạch tạm thời.
3.   Nghi ngờ nguyên nhân là do virut; thực hiện xét nghiệm hô hấp (respiratory panel) và tiến hành các biện pháp phòng ngừa các sinh vật truyền nhiễm trong không khí (airborne precaution)
4.   Lấy mẫu nuôi cấy máu, bắt đầu truyền kháng sinh qua tĩnh mạch theo trị liệu kinh nghiệm, sắp xếp cho bệnh nhân chụp MRI não và siêu âm tim qua thực quản (transesophageal echocardiography - TEE).
5.   Chụp MRI não, bắt đầu truyền kháng sinh qua tĩnh mạch, cho bệnh nhân sử dụng isoprenaline vào duy trì nhịp tim trên 90 và huyết áp tâm thu trên 140 mm Hg.

Câu trả lời: 4, Lấy mẫu nuôi cấy máu, bắt đầu truyền kháng sinh qua tĩnh mạch theo trị liệu kinh nghiệm, sắp xếp cho bệnh nhân chụp MRI não và siêu âm tim qua thực quản (transesophageal echocardiography - TEE).

Bệnh nhân này đã được điều trị bằng thuốc kháng sinh (theo trị liệu kinh nghiệm) sau khi thu thập mẫu nuôi cấy máu. Siêu âm tim qua thực quản (TEE) tiết lộ nhiều u lồi giống mụn cơm bám vào van hai lá cơ học và vòng sợi (annulus), u lớn nhất có kích thước là 2,5 x 1,2 cm đi kèm hiện tượng dày thể sợi liên van hai lá động mạch chủ và có xác suất cao bị áp-xe tiềm tàng (Hình 2). Hình chụp MRI não (Hình 3) tiết lộ nhiều vị trí bị nhồi máu não dính líu đến các cục nghẽn nhưng không có chứng cứ bị xuất huyết. Các mẫu nuôi cấy máu dương tính với chủng nhạy cảm khuẩn liên cầu đường ruột (enterococcus fecalis). Bệnh nhân đã được tái mở xương ức (sternotomy), lặp lại tiến trình thay thế van hai lá và phẫu thuật loại bỏ áp-xe vòng sợi van hai lá, đặt một miếng mô vòng ngoại tâm mạc bovine (bovine pericardial annular patch) để ngăn ngừa di chứng thông liên nhĩ. Tiến trình đã được thực hiện thành công và không có biến chứng. Hình chụp CT đầu sau đó không cho thấy có chứng cứ bị xuất huyết. Bệnh nhân đã được đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn qua tĩnh mạch (transvenous permanent pacemaker) cho tình trạng nghẽn điện tim hoàn toàn. Bệnh nhân đã được cho xuất viện và tiếp tục được điều trị dài hạn bằng kháng sinh truyền vào tĩnh mạch bao gồm ampicillinceftriaxone.


Siêu âm tim qua thực quản (TEE) cho thấy van hai lá cơ học và nhiều u lồi giống mụn cơm (vegetation) bám vào van hai lá và vòng sợi với hiện tượng dày thể sợi liên van hai lá động mạch chủ (intervalvular fibrosa).


Chụp MRI não cho thấy nhiều khu vực bị nhồi máu cấp tính ở một số vùng mạch.

Các bệnh nhân với van hai lá nhân tạo có nhiều nguy cơ bị viêm nội tâm mạc do nhiễm trùng (infective endocarditis – IE), hiện tượng xâm nhập của cấu trúc ngoài van tim đi kèm áp xe hoặc lỗ rò và nghẽn mạch bên cạnh tình trạng suy giảm chức năng van tim nhân tạo (prosthetic valvular dysfunction) nghiêm trọng. Các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc van nhân tạo (prosthetic valve endocarditis - PVE) thường gặp phải tình trạng nghẽn động mạch có ý nghĩa quan trọng về mặt lâm sàng, với chứng cứ xuất hiện các biến chứng ở hệ thần kinh trung ương (tắc mạch và/hoặc xuất huyết) trong số 20 – 40% trường hợp. Suy giảm dẫn truyền nhĩ thất (AV conduction block) cấp độ cao và nghẽn nhánh bó His (bundle branch block) đã được quan sát thấy với sự phát sinh áp-xe ngoài van tim và tình trạng nhiễm trùng lan đến các bó hoặc nút nhĩ thất (AV node).

Công bố khoa học của Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ năm 2015 về chứng viêm nội tâm mạc do nhiễm trùng (IE) đề xuất phẫu thuật sớm ở các bệnh nhân có các u lồi dai dẳng sau khi bị thuyên tắc hệ thống (systemic embolization), lá van hai lá trước > 10 mm, có 1 hoặc nhiều sự kiện tắc mạch hoặc kích thước u lồi tăng cho dù đã được điều trị, suy giảm chức năng van tim nghiêm trọng chẳng hạn như hở van hai lá hoặc van động mạch chủ nghiêm trọng, thủng hoặc rách van tim (valve perforation), nới rộng cấu trúc ngoài van tim (perivalvular extension: được định nghĩa là sự hiện của một chỗ bị áp-xe và/hoặc lỗ rò và/hoặc giãn mạch giả được chẩn đoán bởi phương pháp siêu âm tim, trong lúc phẫu thuật hoặc sinh thiết), nghẽn điện tim mới, và phát sinh một chỗ áp-xe lớn và tiến triển cho dù đã được điều trị.

Các yếu tố liên quả đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và và tử vong trong vòng 1 năm gia tăng ở các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc van nhân tạo (PVE) bao gồm cao tuổi, nhiễm trùng liên quan đến điều trị, nhiễm khuẩn S. aureus, nhiễm khuẩn máu dai dẳng (persistent bacteremia), suy tim (heart failure), áp-xe trong tim (intracardiac abscess), hở van nhân tạo (prosthetic valve dehiscence), và đột quỵ. Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng cạnh van tim (paravalvular infection) được ước tính là 100% nếu không được phẫu thuật can thiệp, và các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là khoảng từ 10 – 30% khi được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật tim có kinh nghiệm. Do đó, phẫu thuật sớm có thể cứu sống nhiều bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc do nhiễm trùng và sự lây truyền của căn bệnh vào các bộ phận ngoài van tim.

Sử dụng vitamin K ở các bệnh nhân có các van nhân tạo cơ học được đề xuất phải thận trọng do nguy cơ làm giảm chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) và làm tăng nguy cơ bị huyết khối van tim nhân tạo (prosthetic valve thrombosis) cũng như các biến chứng có liên quan. Trong trường hợp này, vị trí viêm nội tâm mạc van nhân tạo do vi khuẩn có khả năng dựa vào báo cáo lâm sàng, xem xét nguyên nhân do virut, việc tiến hành tạo nhịp tim qua da hoặc qua tĩnh mạch và truyền isoprenaline vào tĩnh mạch có thể có lợi trong việc chọn lựa các tình huống lâm sàng nhưng không phải là bước quản lý kế tiếp thích hợp nhất trong trường hợp này.


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 193

Một người đàn ông 46 tuổi xuất hiện tại khoa cấp cứu với tình trạng bị đau một bên ở mắt trái, tình trạng này đã bắt đầu một ngày trước. Bệnh nhân bị đỏ mắt và có cảm giác có vật thể lạ. Bệnh nhân không bị thay đổi thị lực, chảy dịch, chấn thương, hoặc các triệu chứng đường hô hấp trên (upper respiratory tract) gần đây.

Khi kiểm tra, hai đồng tử của bệnh nhân phản ứng lại ánh sáng với chức năng vận động mắt bình thường. Kiểm tra đèn khe (slit lamp examination) cho thấy có vòng đỏ quanh giác mạc (cilliary flush) và phản ứng tiền phòng mắt (cell and flare or anterior chamber reaction), nhưng không bị đỏ củng mạc mắt (conjunctival injection). Bệnh nhân đã được kiểm tra đánh giá thêm bằng phương pháp nhuộm fluorescein (Hình 1).

Dựa vào tiền sử bệnh, kết quả kiểm tra tổng quát, và các phát hiện kiểm tra bằng kính hiển vi của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   Vật thể lạ (Foreign body).
2.   Viêm giác mạc do nấm (Fungal keratitis).
3.   Viêm giác mạc do virut Herpes (Herpes keratitis).
4.   Bệnh viêm u hạt (Sarcoidosis).

Câu trả lời: 3, Viêm giác mạc do virut Herpes (Herpes keratitis)

Virut herpers simplex là một trong những nguyên nhân gây ra chứng viêm giác mạc truyền nhiễm dẫn đến mù. Viêm giác mạc do virut herpes (herpes keratitis) là một dạng bệnh nhiễm herpes ở mắt phổ biến nhất và thường có biểu hiện bị nhiễm biểu mô nông (superficial epithelium) và các thương tổn phân nhánh (dendritic lesion) ở lớp này. Các triệu chứng của bệnh viêm giác mạc herpes biến đổi nhưng có thể bao gồm đau nhức, mắt bị mờ, nhạy cảm với ánh sáng, mắt đỏ, chảy nước, hoặc mắt bị cộm (cảm giác có vật thể lạ trong mắt). Các đợt tái phát thường xảy ra.

Việc chẩn đoán dựa vào tiền sử bệnh và kiểm tra đèn khe. Kết quả kiểm tra nhuộm fluorescein cho thấy một thương tổn phân nhánh. Kiểm tra xét nghiệm thường không được chỉ định. Viêm giác mạc herpes được điều trị bằng thuốc kháng virut.


Kiểm tra đèn khe đi kèm nhuộm fluorescein cho thấy một thương tổn phân nhánh (mũi tên) ở bệnh nhân bị viêm giác mạc herpes.

Các bệnh nhân có vật thể lạ trong mắt có thể bị đau dữ dội, chảy nước mắt, và có một cảm giác ngứa khi chớp/nháy mắt. Kiểm tra đèn khe có thể phát hiện một vật thể lạ ở tiền phòng hoặc hậu phòng mắt. Tuy nhiên, nếu vật thể này không hiện diện, sử dụng phương pháp nhuộm fluorescein có thể phát hiện tật hoặc thương tổn biểu mô giác mạc (corneal epithelial injury). 

Các bệnh nhân bị viêm giác mạc do nấm (fungal keratitis) có thể có tiền sử bị chấn thương bởi thực vật (chẳng hạn bị nhánh cây đập vào mắt), hoặc sử dụng thuốc steroid dài hạn. Các triệu chứng phổ biến bao gồm đau nhức, đỏ mắt, cảm giác cộm mắt, và chảy dịch mắt. Các phát hiện khi kiểm tra đèn khe bao gồm một chất thâm nhiễm khô, màu xám và các thương tổn vệ tinh (satellite lesion). Việc chẩn đoán đòi hỏi sự chứng thực bằng phương pháp nuôi cấy nấm (fungal culture).

Bệnh viêm u hạt mắt (ocular sarcoidosis) có thể xuất hiện các dấu hiệu trước khi có biểu hiện bị bệnh viêm u hạt hệ thống. Viêm màng bồ đào (uveitis) là một triệu chứng mắt phổ biến của bệnh viêm u hạt. Kết quả kiểm tra cho thấy bị đỏ ở khu vực giác mạc. Các bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau mắt hai bên, sợ ánh sáng (photophobia), giảm thị lực, và hình thành u hạt ở kết mạc (conjunctiva) và màng bồ đào (uvea).


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 192

Một người đàn ông 36 tuổi xuất hiện với tình trạng sốt cấp độ cao (high-grade fever) trong vòng 6 ngày đi kèm viêm mũi (rhinitis) và bị phát ban toàn thân trong 2 ngày, đầu tiên được phát hiện trên mặt. Bệnh nhân cũng báo cáo bị tiêu chảy (diarrhea) trong 2 ngày trước. Bệnh nhân đã được điều trị bằng acetaminophen và amoxicillin-clavulanate, nhưng các triệu chứng chỉ thuyên giảm rất ít.

Khi kiểm tra, bệnh nhân không bị sốt. Nhịp mạch là 80 (nhịp đập mỗi phút), huyết áp là 120/80 mm Hg, và nhịp thở là 16 (hơi thở mỗi phút). Kiểm tra tổng quát cho thấy bệnh nhân bị viêm kết mạc không sinh mủ hai bên. Bệnh nhân bị phát ban đỏ sần từng mảng ở mặt, thân, bụng và các chi, ngoại trừ lòng bàn tay và bàn chân (Hình 1Hình 2). Không có các thương tổn ở khoang miệng.

Các kết quả xét nghiệm cho thấy mức hemoglobin là 15,2 g/dL; số đo bạch cầu là 6500 tế bào/µL với tỷ lệ 79% các bạch cầu hạt (polymorph), 11% tế bào lympho, và 10% các tế bào hỗn hợp; số đo tiểu cầu là 1 × 105 tế bào/µL. Số đo tuyệt đối bạch cầu ái toan (eosinophil) là 392 tế bào/µL. Chức năng gan và thận nằm trong phạm vi bình thường. Bệnh nhân đã được điều trị để làm giảm các triệu chứng. Tình trạng tiêu chảy của bệnh nhân đã giảm bớt vào ngày hôm sau, và bệnh nhân đã được cho xuất viện.


Ban đỏ sần xuất hiện khắp phần thân.


Hình chụp cận cảnh cho thấy các mảng thương tổn.

Chẩn đoán của bạn là gì?

Câu trả lời: Bệnh sởi (Measles)

Kháng thể IgM cho bệnh sởi có kết quả dương tính ở bệnh nhân này, với hệ số chuẩn độ (titer ratio) là 3,2 (hệ số tham khảo < 0,8). Kháng thể IgG cho bệnh sởi có kết quả âm tính.

Mấu chốt của chẩn đoán là ban đỏ đặc thù, thường xuất hiện khoảng 4 ngày sau khi bệnh nhân lên cơn sốt. Đó là ban đỏ sần từng mảng, đầu tiên xuất hiện trên mặt, sau đó lan đi theo hướng từ đầu đến chân, đi kèm sổ mũi (coryza) và viêm kết mạc (conjunctivitis) (Hình 1). Tiêu chảy và giảm tiểu cầu nhẹ cũng là những đặc điểm xác nhận kết quả chẩn đoán này. Chẩn đoán loại trừ (differential diagnosis) bao gồm các ban ngoại khác do virut (viral exanthem), ban ngoại này có thể được phân biệt bởi sự xuất hiện của ban đặc thù vào ngày thứ 4 sau khi mắc bệnh, và ban do phản ứng thuốc (drug eruption) trong đó số đo bạch cầu ái toan thường tăng lên.


ĐÁP ÁN CÂU HỎI 191

Một cô gái 19 tuổi xuất hiện với một cục u tăng chậm, gây đau bên dưới ngón cái bên trái, cục u này đã xuất hiện 2 năm trước. Cô đã tự cắt bỏ một phần của cục u, nhưng nó đã mọc lại. Cô không có tiền sử bị chấn thương ở khu vực này, nhưng cô lưu ý bị đau nhiều khi cô mang giày chật hoặc mang giày cao gót. Bệnh nhân là một vận động viên điền kinh, và tình trạng đau do cục u gây ra đã làm cho cô đã bỏ một mùa thi đấu.

Kiểm tra tổng quát cho thấy một cục u chạm vào đau, có kích thước 5 mm × 5 mm nằm dưới mép xa và mặt trong của đĩa móng (nail plate(Hình 1). Cục u này có kết cấu cứng và làm nâng/đội đĩa móng lên. Có hiện tượng hở móng ở mép xa, nhưng đĩa móng phía trên không bị tổn thương. Không có ngón nào khác bị ảnh hưởng.

Dựa vào tiền sử bệnh và các kết quả kiểm tra tổng quát của bệnh nhân, đâu là chẩn đoán có nhiều khả năng nhất?

1.   U sắc tố nốt ruồi ở các chi (Acral-lentiginous melanoma)
2.   U cuộn mạch (Glomus tumor)
3.   U hạt sinh mủ (Pyogenic granuloma)
4.   U xương dưới móng (Subungual exostosis)
5.   Mụn cóc thông thường (Verruca vulgaris hoặc common wart)

Câu trả lời:4, U xương dưới móng (Subungual exostosis)

U xương dưới móng (subungual exotosis) là một nốt sần hoặc một u nhỏ phát triển chậm, phủ đầy biểu mô, và chạm vào đau, xảy ra phổ biến ở trẻ em và những người thành niên trẻ tuổi. U xương sụn lành tính (benign osteocartilaginous tumor) này xuất hiện ở đốt cuối của ngón (distal phalanx of a digit), thường ở ngón chân cái, bên dưới hoặc gần đĩa móng. Đĩa móng bị dời chỗ nhưng không bị biến đổi. U xương dưới móng được xem là do chấn thương bị lặp lại hoặc nhiễm trùng mãn tính gây ra.

Bởi vì có hình dạng tương tự như các bệnh lý khác, cho nên u xương dưới móng thường bị chẩn đoán sai. Để thu nhỏ phạm vi chẩn đoán loại trừ một khối u dưới móng đáng nghi, phương pháp chụp X-quang chi tiết (fine-detail radiography) được đề xuất trước khi tiến hành sinh thiết. Trong trường hợp bệnh nhân này, hình chụp X-quang cho thấy bệnh nhân bị u xương, nối với khoang tủy và vỏ bên dưới (Hình 2). Hiện tượng tái phát vẫn chưa rõ sau khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ mô hoại (surgical debridement) ở nền móng.

Mặc dù các u sắc tố nốt ruồi ở các chi (acral-lentiginous melanoma) không phổ biến, nhưng chúng là nguyên nhân gây ra phần lớn các u sắc tố ở những người có nước da ngăm/ngâm. Chúng xuất hiện dưới dạng các vết ban hoặc nốt sần có sắc tố ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, hoặc ở lòng móng (nail bed). U sắc tố không tạo melanin (amelanotic melanoma) là những nốt sần không có sắc tố nhưng cũng có thể xuất hiện dưới dạng loạn dưỡng móng (nail dystrophy). Sắc tố dưới móng kéo dài đến gần hoặc hai bên nếp móng (nail fold) được gọi là dấu hiệu Hutchingson (Hutchinson sign) và cần được sinh thiết để loại trừ khả năng bị u sắc tố (melanoma).

Các bệnh nhân với các khối u cuộn mạch (glomus tumor) thường bị đau ở ngón. Các khối u cuộn mạch là những nốt sần hoặc các u ban đỏ phát triển từ thể cuộn mạch, một cơ trơn chuyên biệt nối các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. Các thương tổn này xảy ra dưới móng, làm cho đĩa móng biến đổi và gây đau khi đáp ứng lại nhiệt độ lạnh và áp lực. Một ban đỏ hình dọc (erythronychia) thường xuất hiện từ đầu móng đến cuối móng.

U hạt sinh mủ (pyogenic granuloma) là những nốt sần hoặc u mạch chạm vào đau, các u này dễ chảy máu hoặc ăn mòn. Chúng xuất hiện đột ngột và phát triển nhanh trong vài tuần, thường sau khi bị thương nhẹ. Các vị trí phổ biến của các thương tổn này là các ngón tay, môi, miệng, thân, và các ngón chân.

Mụn cóc là những nốt sần với lớp sừng dày, có bề mặt không đều, xảy ra ở da bị nhiễm virut HPV. Các nốt sần này làm biến đổi các lằn da và thường chứa các chấm đỏ hoặc chấm nâu đặc trưng. Các mụn cóc quanh móng có thể đặc biệt kháng điều trị.